問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理是什么？

二、【問(wèn)題】第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理是什么？

三、【問(wèn)題】分娩鎮(zhèn)痛主要內(nèi)容包括什么？

具體解答：

一、【問(wèn)題】第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理是什么？

【解答】第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理

1．臨床表現(xiàn)  胎膜多已自然破裂。宮口開全后，若仍未破膜，常影響胎頭下降，應(yīng)行人工破膜。于宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱為胎頭撥露，直至胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭也不再縮回，稱為胎頭著冠，然后娩出胎頭。此時(shí)會(huì)陰極度擴(kuò)張，產(chǎn)程繼續(xù)進(jìn)展，胎頭枕骨于恥骨弓下露出，出現(xiàn)仰伸動(dòng)作，胎兒額、鼻、口、頦部相繼娩出。胎頭娩出后，接著出現(xiàn)胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，隨后前肩和后肩也相繼娩出，胎體很快順利娩出，后羊水隨之涌出。

2．觀察產(chǎn)程進(jìn)展及處理

(1)密切監(jiān)測(cè)胎心：第二產(chǎn)程宮縮頻而強(qiáng)，而密切監(jiān)測(cè)胎兒有無(wú)急性缺氧，應(yīng)每6～10分鐘聽(tīng)一次胎心，有條件應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。若發(fā)現(xiàn)胎心減慢，應(yīng)立即行陰道檢查，盡|快結(jié)束分娩。

(2)指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：正確運(yùn)用腹壓是縮短第二產(chǎn)程的關(guān)鍵。宮縮時(shí)深吸氣屏住，增加腹壓；宮縮間期呼氣并使全身肌肉放松。

(3)接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。

(4)接產(chǎn)

1)會(huì)陰撕裂的誘因：會(huì)陰炎癥水腫、會(huì)陰過(guò)緊缺乏彈性、恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)速等，均容易造成會(huì)陰撕裂。

2)接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線(枕下前囟徑)在宮縮間歇時(shí)緩慢地通過(guò)陰道口，是預(yù)防會(huì)陰撕裂的關(guān)鍵，還必須正確娩出胎肩，胎肩娩出時(shí)也要注意保護(hù)好會(huì)陰。

3)接產(chǎn)步驟：接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)。當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，應(yīng)開始保護(hù)會(huì)陰。方法是：在會(huì)陰部鋪蓋消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床，右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會(huì)陰部。每當(dāng)宮縮時(shí)應(yīng)向上向內(nèi)方托壓，左手同時(shí)應(yīng)下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈和使胎頭緩慢下降。宮縮間歇時(shí)，保護(hù)會(huì)陰的右手稍放松，以免壓迫過(guò)久過(guò)緊引起會(huì)陰水腫。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時(shí)，左手應(yīng)按分娩機(jī)制協(xié)助胎頭仰伸。此時(shí)若宮縮強(qiáng)，應(yīng)囑產(chǎn)婦哈氣消除腹壓，并囑產(chǎn)婦在宮縮時(shí)稍向下屏氣。使胎頭緩慢娩出，以免過(guò)強(qiáng)的產(chǎn)力造成會(huì)陰撕裂。若胎頭娩出發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸一周且放松時(shí)，可用手將臍帶順胎肩推上或從胎頭退下，若臍帶繞頸過(guò)緊或繞頸2周及2周以上，應(yīng)快速松解臍帶，立即用兩把血管鉗夾住一段臍帶從中間剪斷，注意不要傷及胎兒頸部。

胎頭娩出后，右手仍應(yīng)注意保護(hù)會(huì)陰，不要急于娩出胎肩，而應(yīng)先以左手自鼻根向下頜擠壓，擠出口鼻內(nèi)的黏液和羊水，然后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。接產(chǎn)者左手向下輕壓胎兒頸部，協(xié)助前肩從恥骨弓下先娩出，再托胎頸向上使后肩從會(huì)陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，保護(hù)會(huì)陰的右手方可放松，然后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出。

4)會(huì)陰切開指征：會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。

5)會(huì)陰切開術(shù)：包括會(huì)陰后-側(cè)切開術(shù)及會(huì)陰正中切開術(shù)。

二、【問(wèn)題】第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理是什么？

【解答】第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理

1．胎盤剝離征象

(1)子宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段被擴(kuò)張，子宮體呈狹長(zhǎng)形被推向上，子宮底升高達(dá)臍上。

(2)剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)。

(3)陰道少量流血。

(4)用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

2．胎盤剝離及排出方式  有兩種：胎兒面娩出式(多見(jiàn))和母體面娩出式(少見(jiàn))。3．新生兒處理

(1)清理呼吸道：新生兒大聲啼哭，表示呼吸道已通暢。

(2)處理臍帶。

(3)Apgar評(píng)分及其意義：根據(jù)新生兒出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征對(duì)新生兒進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0～2分，滿分為10分，8～10分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息，又稱青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)；3分以下為重度窒息，又稱蒼白窒息，缺氧嚴(yán)重需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧。應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評(píng)分，直至連續(xù)兩次評(píng)分均為≥8分。1分鐘評(píng)分反映在宮內(nèi)的情況，而5分鐘及以后評(píng)分則反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切(表6-1)。新生兒Apgar評(píng)分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)。臨床惡化順序?yàn)椋浩つw顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復(fù)蘇有效順序?yàn)椋盒穆省瓷洹つw顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好。

(4)處理新生兒：擦凈新生兒足底胎脂，打新生兒足印及產(chǎn)婦拇指印于新生兒病歷上。對(duì)新生兒做詳細(xì)體格檢查，系以標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名和床號(hào)的手腕帶和包被。

4．協(xié)助胎盤娩出  接產(chǎn)者不應(yīng)在胎盤尚未完全剝離時(shí)用力按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。當(dāng)確認(rèn)胎盤已完全剝離時(shí)，協(xié)助娩出胎盤。當(dāng)胎盤娩出至陰道口時(shí)，接產(chǎn)者用雙手捧住胎盤，向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)并夾住斷裂上端的胎膜，再繼續(xù)向原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出。胎盤胎膜排出后，按摩子宮刺激其收縮以減少出血，同時(shí)注意觀察并測(cè)量出血量。

5．檢查胎盤、胎膜將胎盤輔平，先檢查胎盤母體面的胎盤小葉有無(wú)缺損。疑有缺損用Küstner牛乳測(cè)試法檢測(cè)。檢查是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤。還應(yīng)檢查胎盤、胎膜有無(wú)其他異常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤。若有副胎盤、部分胎盤殘留或大部分胎膜殘留時(shí)，應(yīng)在無(wú)菌操作下徒手從宮腔取出殘留組織。若手取胎盤困難，用大號(hào)刮匙清官。若確認(rèn)僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出。

6．檢查軟產(chǎn)道  仔細(xì)檢查會(huì)陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及宮頸有無(wú)裂傷。若有裂傷，應(yīng)立即縫合。

7．預(yù)防產(chǎn)后出血 正常分娩出血量多數(shù)不足300ml。遇既往有產(chǎn)后出血史或易發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦，可在胎頭或胎肩娩出時(shí)，縮宮素10U加于25%葡萄糖液20ml內(nèi)靜注，能加強(qiáng)宮縮，減少出血。若胎兒已娩出30分鐘，輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑后仍不能使胎盤排出時(shí)，再行手取胎盤術(shù)。若胎盤娩出后出血多時(shí)，可經(jīng)下腹部直接注入宮體肌壁內(nèi)或肌注麥角新堿0.2～0.4mg，并將縮宮素20U加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。

8．觀察產(chǎn)后一般情況  應(yīng)在分娩室觀察產(chǎn)婦2小時(shí)，測(cè)量血壓、脈搏。注意子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會(huì)陰陰道有無(wú)血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。產(chǎn)后2小時(shí)后，將產(chǎn)婦和新生兒送回病房。

三、【問(wèn)題】分娩鎮(zhèn)痛主要內(nèi)容包括什么？

《婦產(chǎn)科主治醫(yī)師》答疑周刊（2020年第17期） 

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