「概述」

    泌尿系結核是繼發(fā)于全身其他部位的結核病灶，其中最主要的是腎結核。在
泌尿系結核中腎結核是最為常見、最先發(fā)生，以后由腎臟蔓延至整個泌尿系統(tǒng)。

    因此腎結核實際上具有代表著泌尿系結核的意義。

    「診斷」

    腎結核的病變過程非常緩慢，在臨床表現(xiàn)是膀胱刺激癥狀為主。因此對腎結
核的診斷，是以膀胱炎的癥狀（尿頻、尿急、尿痛）為線索。除有引起膀胱炎的
明顯原因外，都應考慮腎結核的可能，必需作進一步的系統(tǒng)性檢查。

    （一）病史分析和體格檢查長期慢性的尿頻、尿急、尿痛及血尿，或者是一
般抗炎治療經(jīng)久不愈的膀胱炎，均應考慮腎結核病變的存在。尤其是男性青壯年
出現(xiàn)尿路感染，尿液培養(yǎng)又無一般細菌生長，則更應進行泌尿系結核檢查。在體
格檢查時應注意全身的結核病灶，尤其是男性生殖道檢查前列腺、輸精管、附睪
有無結節(jié)。在泌尿系方面應檢查腎區(qū)有無腫塊，肋脊角有無叩痛。

    （二）化驗檢查

    1.尿液常規(guī)檢查尿液經(jīng)常呈酸性反應，含少量蛋白，在大多數(shù)病人顯微鏡下
可見到有少量或中等量的紅細胞和白細胞。但是在發(fā)生混合性尿路感染時則尿液
可呈堿性反應，鏡下可見大量的白細胞或膿球。

    2.尿普通細菌培養(yǎng)腎結核是泌尿系的特異性感染。尿普通細菌培養(yǎng)應為陰性。

    但有相當<醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理>部分的腎結核病人存在泌尿系的混合性感染，尿液普通細菌培養(yǎng)可
陽性，據(jù)報告腎結核伴有混合性尿路感染者可達1/3 ～1/2.

    3.尿液結核桿菌檢查

    （1 ）24小時尿液抗酸桿菌檢查結核桿菌是抗酸桿菌中的一種。24小時尿液
濃縮作直接涂片抗酸染色后作抗酸桿菌檢查，方法簡單，結果迅速，陽性率可達
50～70% ，但包皮垢桿菌、草分支桿菌也是經(jīng)常在尿液中存在的抗酸桿菌，因此
尿液中的抗酸桿菌并不等于結核桿菌。但是反復多次的這種檢查，均能找到同樣
的抗酸桿菌，并且結合臨床的病史與特征的參考，對腎結核的診斷還是有一定的
參考意義。

    （2 ）尿結核菌培養(yǎng)尿結核菌培養(yǎng)對腎結核的診斷有決定作用。尿液培養(yǎng)結
核菌陽性，即可肯定為腎結核的診斷。但培養(yǎng)時間較長，需1 ～2 個月才能得到
結果，其陽性率可高達90%.

    （3 ）尿結核菌動物接種尿結核菌動物接種的結果診斷腎結核的價值極高，
可作為腎結核診斷的依據(jù)，其陽性率高達90% 以上。但費時較長，亦長需2 個月
才能得結果。

    4.尿液結核IgG 抗體測定 Nassau 等發(fā)現(xiàn)活動性結核病人體內(nèi)出現(xiàn)一定量特
異性抗體。Grauge等證明特異性抗體為IgG 一類。湖北醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院報道
以聚合OT為抗原，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定尿液中結核IgG 抗體，腎結核病人
尿液中具有結核IgG 抗體，陽性率可達89.1%.證明此項檢查具有一定的特異性和
敏感性，對腎結核的診斷有相當?shù)呐R床意義。但對晚期腎結核而腎功能嚴重損害
不能分泌尿液，或腎結核并發(fā)輸尿管梗阻，病側尿液不能排出，所檢尿液來自健
側腎臟時，可出現(xiàn)假陰性。

    5.結核菌素試驗結核菌素試驗是檢查人體有無受到結核桿菌感染的一種檢查
方法，最常應用于肺結核病，但對全身其他器官的結核病變亦同樣有參考價值。

    （1 ）結核菌素有下列幾種：①舊結核菌素；②純結核菌素；③非典型分支
桿菌制成的純蛋白衍化物；④卡加菌素四種。一般用舊結核菌素進行試驗。

    （2 ）舊結核菌素（old tuberculin，OT）的制成：用人型結核菌培養(yǎng)2 個
月，加熱滅活，濾去死菌，蒸發(fā)濃縮至原量1/10，即為結核菌素原液。以后按1952
年世界衛(wèi)生組織規(guī)定每毫升含10個結核菌素單位（TUberculin unit ，TU），相
當于1000mg.

    （3 ）試驗方法：用舊結核菌素標準化液，首次用1/1000或1/2000（每0.1ml
中分別含10.5TU）稀釋液0.1ml 注于左前臂內(nèi)側中1/3 處皮內(nèi)。48～72小時后觀
察反應，如為陰性時再用1/100 （每0.1ml 中含100TU ）稀釋液重復試驗并判斷
反應結果。

    （4 ）結核菌素反應陽性的意義：①接種過卡介苗而人工免疫。②已感染結
核桿菌，但需要進一步證實或除外活動性結核。③兒童陽性的意義：8 歲以下，
活動性結核可能大于50%.4 歲以下，幾乎都有活動性結核病可能。3 歲以下，不
但有活動性結核，如果不治療，預后可能不好。1 歲以下，均有活動性結核，如
果不治療，預后肯定不好。④結核菌素試驗強陽性，則有活動性結核病，必須予
以診察。

    6.血沉檢查腎結核是慢性長期的病變，是一種消耗性疾病，因此血沉檢查可
以增快。李哲報告300 例腎結核中255 例有血沉增快現(xiàn)象。但血沉檢查對腎結核
疾病并無特異性，然對膀胱炎患者伴血沉增塊常能提示有腎結核之可能，故可作
為參考檢查。

    7.腎功能檢查

    （1 ）尿素氮、肌酐、尿酸測定：一側腎臟結核腎功能檢查并無影響，若一
側嚴重腎結核，并累及對側腎臟或引起腎積水而造成功能影響者則上述腎功能檢
查可顯示增高。腎功能檢查雖然不是對腎結核的直接診斷指標，但對腎結核病人
作出處理有非常重要的參考價值，故必須常規(guī)進行。

    （2 ）放射性核素腎圖檢查：腎臟病灶局限而不妨礙全腎的分泌功能，則腎
圖顯示正常。如腎實質(zhì)有相當范圍的破壞，則腎圖顯示血供不足或分泌排泄時間
延長?；寄I破壞嚴重時，呈無功能水平線腎圖。腎結核導致對側腎積水時，則腎
圖可顯示積水、梗阻曲線。此項檢查雖無特異性診斷價值，但方法簡單，對病人
并無痛苦，故在臨床亦列為常規(guī)檢查方法。

    （三）膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查是腎結核的重要診斷手段，可以直接看到膀胱
內(nèi)的典型結核變化而確立診斷。早期膀胱結核可見膀胱粘膜有充血水腫及結核結
節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他
部位蔓延。較嚴重的膀胱結核可見粘膜廣泛充血水腫，有結核結節(jié)和潰瘍，輸尿
管口向上回縮呈洞穴樣變化。通過靜脈注射靛胭脂觀察兩側輸尿管口的排出藍色
時間，分別了解兩側腎功能情況。在膀胱鏡檢查的同時還可作兩側逆行插管，分
別將輸尿管導管插入雙側腎盂，收集兩側腎盂尿液進行鏡檢和結核菌培養(yǎng)及結核
菌動物接種。由于這些是分腎檢查數(shù)據(jù)，故其診斷價值更有意義。在逆行插管后
還可在雙側輸尿管導管內(nèi)注入造影劑（12.5% 碘化鈉或泛影葡胺）進行逆行腎盂
造影，了解雙腎情況。大多病人可以明確病變的性質(zhì)，發(fā)生的部位和嚴重程度。

    若膀胱結核嚴重，膀胱攣縮，容量小于100ml 時難以看清膀胱內(nèi)情況，不宜
進行此項檢查。

    （四）X 線檢查 X線檢查是肩結核的主要診斷方法。X 線表現(xiàn)出典型的結核
圖像即可確立腎結核的診斷。常規(guī)進行的Ｘ線檢查有以下幾種：

    1.尿路平片平片可見腎外形增大或呈分葉狀。4.5 ～31% 可顯示腎結核的片
狀、云絮狀或斑塊狀鈣化灶。其分布不規(guī)則、不定型，常限于一側腎臟。若鈣化
遍及結核腎的全部，甚至輸尿管時，即形成所謂的“自截腎”（圖1 ）。

    圖1 腎結核“自截腎”的平片所見鈣化遍及結核腎的全部

    2.靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影又稱排泄性或下行性尿路造影。為應用造影劑
經(jīng)靜脈注入后，由腎臟分泌排泄，當造影劑充盈腎盞、腎盂時攝取X 線片。常用
的造影劑為泛影葡胺（Urografin ）、泛影鈉（Hypaque ）、碘吡啦啥（Diodrast）

    等。目前已發(fā)展而應用非離子型造影劑，如Iopamiro，Omipaque，Ulfravist
等，可以大大減低碘劑的毒性和減少碘劑的副反應。由于造影劑是從腎臟分泌后
顯示尿路系統(tǒng)，因此這種造影方法除可以明確腎臟病變外，還可以了解腎臟功能。

    典型的結核表現(xiàn)可見腎實質(zhì)破壞。限局在腎乳頭和腎小盞的病變?yōu)檫吘壝冢?BR>不整齊，如蟲蛀樣變，或其漏斗部由于炎癥病變或疤痕收縮，使小盞變
形、縮小或消失。如病變廣泛，可見腎盞完全破壞，干酪壞死呈現(xiàn)邊緣不齊的
“棉桃樣”結核性空洞。若全腎破壞，形成膿腎，腎功能喪失，則靜脈
腎孟造影檢查時患腎不顯影。輸尿管結核在X 線造影可顯示管壁不規(guī)則，管腔粗
細不勻，失去正常的柔軟彎曲度，呈現(xiàn)僵直索狀管道。

       3.大劑量靜脈腎盂造影：如病人的總腎功能較差，一般的靜脈腎盂造影不能
很好顯示腎臟情況，則可加大造影劑的用量進行大劑量靜脈腎盂造影?？赡苁乖?BR>來顯示不清的病變部位顯影清晰。通常應用的方法為每公斤體重用50% 的泛影葡
胺造影劑2ml ，加入等同量的5%葡萄糖水或生理鹽水，在5 ～8 分鐘內(nèi)快速靜脈
滴入。造影前不必禁水，造影時不必加壓輸尿管。但造影劑總量劑不能超過140ml.

    4.逆行腎盂造影通過膀胱鏡檢查插入輸尿管導管到腎盂后，從導管內(nèi)逆行注
入造影劑至腎盂中攝?。鼐€片，稱為逆行腎盂造影。一般用12.5% 碘造影劑；若
對碘有過敏時，則可用12.5～25% 的溴化鈉。由于注入的造影劑可根據(jù)需要調(diào)整
造影劑注入的濃度和數(shù)量，使腎內(nèi)病灶顯示更為清楚，故可提高診斷率，對靜脈
腎盂造影不能進行或顯影不滿意時適于進行，但不能像靜脈腎盂造影那樣可了解
腎功能的變化。

    5.腎盂穿刺順行造影對靜脈或逆行腎盂造影不能進行，難以明確的病變，又
不能肯定病變性質(zhì)，則可進行直接腎盂穿刺后注入造影劑，同樣可顯示腎臟結核
或其他病變的典型X 線表現(xiàn)，起到?jīng)Q定診斷的作用。在腎盂穿刺后還可將穿刺后
的腎臟內(nèi)容物進行各種的化驗檢查和結核菌檢查。目前由于超聲檢查技術的提高，
可以對腎盂穿刺予以引導，就更為安全準確。

    「治療措施」

    腎結核繼發(fā)于全身性結核病，因此在治療上必須重視全身治療并結合局部病
變情況全面考慮，才能收到比較滿意的效果。

    （一）全身治療全身治療包括適當?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動以及充分的營養(yǎng)和
必要的藥物治療（包括腎結核以外的全身其他結核病灶的治療措施）。

    （二）藥物治療由于腎結核局部病變的范圍和破壞的程度有很大差別，因此
針對局部病變的治療在各個病例亦有所不同。在鏈霉素等抗結核藥發(fā)現(xiàn)之前，臨
床上一旦腎結核之診斷確立，其唯一的治療方法就是腎切除。在40年代以后，鏈
霉素、對氨柳酸相繼問世，很多臨床腎結核病例單用藥物治療可以得到痊愈。50
年代以后，高效、低毒而價廉的異菸肼出現(xiàn)，采取了聯(lián)合用藥，使腎結核的療效
又有很大提高，幾乎可以治愈全部早期結核病變。至1966年利福平臨床應用，因
其效果顯著，副作用又少，與其他藥物共同使用，腎結核的療效更加提高。目前
因腎結核而需行腎切除術的病例已大為減少。但在某些衛(wèi)生環(huán)境較差、醫(yī)療條件
不足的地區(qū)，仍然有腎結核的發(fā)生，甚至有一些晚期病人發(fā)現(xiàn)。對于確診為腎結
核的病人，無論其病變程度如何，無論是否需行外科手術，抗結核藥必須按一定
方案進行服用。

    1.應用抗結核藥的適應證

    （1 ）臨床前期腎結核。

    （2 ）局限在一組大腎盞以內(nèi)的單側或雙側腎結核。

    （3 ）孤立腎腎結核。

    （4 ）伴有身體其他部位的活動性結核暫時不宜腎結核手術者。

    （5 ）雙側重度腎結核而不宜手術者。

    （6 ）腎結核兼有其他部位的嚴重疾病暫時不宜手術者。

    （7 ）配合手術治療，作為手術前用藥。

    （8 ）腎結核手術后的常規(guī)用藥。

    2.常用的抗結核藥物種類由于各種抗結核藥物有其藥理特點，藥物應用的要
求和注意點也各有不同?，F(xiàn)簡要介紹常用的抗結核藥物如下：

    （1 ）鏈霉素：對結核桿菌有殺菌作用，濃度在1.0 μg/ml時有效。肌肉注
射后1 小時血清濃度最大，3 小時后下降50% ，約60～90% 經(jīng)腎臟自尿內(nèi)排出。

    制菌作用在pH7.7 ～7.8 時最強，低于5.5 ～6.0 時作用明顯減弱。如同時
服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強其療效。成人普通劑量每日1.0g，分2 次肌肉注射
；與其他抗結核藥物聯(lián)合應用時，每周注射2g，或每3 日注射1g. 經(jīng)鏈霉素治療
可使結核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統(tǒng)，如輸尿管等處，則易造成局
部纖維化收縮，形成梗阻，應予注意。注射鏈霉素后可出現(xiàn)口周麻木，如不嚴重
可繼續(xù)應用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對第八對腦神經(jīng)前庭支的影
響。

    少數(shù)病例可出現(xiàn)過敏性休克。

    （2 ）異菸肼（1NH ，雷米封）：對結核桿菌有抑制和殺滅作用。每日服200
～300mg 即可達到滿意的殺菌濃度。口服后1 ～2 小時血清濃度達最高峰。半衰
期為6 小時，24小時血中仍可測到有效抑菌濃度。一般用藥劑量以每日300mg ，
一次服用為宜。此劑量很少引起不良反應，故可長期服用，甚至數(shù)年。服用異煙
肼后迅速吸收滲入組織，對纖維化及干酪化病變亦易滲入透過，對結核病灶有促
進血管再生，能促使抗結核藥物更易進入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發(fā)
性末梢神經(jīng)炎，據(jù)認為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關，因此服異煙
肼時應加服維生素B65 ～10mg，可防止副作用的發(fā)生。服藥時血清轉氨酶可升高，
但不造成肝臟損害。

    （3 ）對氨柳酸（PAS ，對氨水楊酸）：對結核桿菌有抑菌作用。服藥后1
～2 小時血漿濃度可達高峰，4 ～6 小時后血中僅存微量。每日劑量為8 ～12g ，
分3 ～4 次服用。此藥單獨應用效果較差，但能加強鏈霉素及異煙肼的抗結核桿
菌作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結核藥物聯(lián)合
應用有利于發(fā)揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，故
目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。本品不宜與利福平合用。

    （4 ）利福平（RifamPin，RFP ）：為半合成的口服廣譜抗生素，對細胞內(nèi)
外旺盛生長的結核桿菌有強力殺滅作用，比鏈霉素，對氨柳酸，乙胺丁醇的作用
更強，對耐藥的結核桿菌亦有效。服藥后2 ～4 小時藥濃度出現(xiàn)高峰，12小時后
血清濃度仍較高。每日用量600 ～900mg ，分1 ～2 次空腹服用。與其他抗結核
藥物無交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強作用。副作用很少，偶
有消化道反應及皮疹。近年來發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有肝功能損害，血清轉氨酶升高、黃
疸等。

    （5 ）乙胺丁醇（Ethambutol，EMB ）：對各型結核桿菌均有抑菌作用?？?BR>服2 ～4 小時后血漿濃度出現(xiàn)高峰，24小時后由腎臟排出50% ，少部分由糞便排
出。腎功能正常者無蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對干酪纖維病灶也
能透入。其毒性作用主要是球后視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力模糊，不能辨別顏色（尤其
對綠色）或有視野縮小等，嚴重者可致失明。視神經(jīng)炎是可逆性的，停藥后多能
恢復。毒性反應的發(fā)生率與劑量有關。一般用量為每日600mg ，分3 次或1 次口
服，在此范圍內(nèi)產(chǎn)生毒性反應者較少。在治療過程中應定期檢查視力與辨色力。

    （6 ）卡那霉素：系廣譜抗生素，對結核桿菌主要是抑菌作用?？诜粸槲?BR>腸道所吸收，一般用量為每天0.75～1.0g肌肉注射。注射后30～60分鐘血內(nèi)濃度
達最高峰，能維持6 小時左右，24小時內(nèi)從尿液排出約90%.對鏈霉素、異煙肼和
對氨柳酸耐藥的結核桿菌應用卡那霉素仍有抑制作用。單獨使用易產(chǎn)生耐藥性。

    與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性，即耐鏈霉素的菌株可以對卡那霉素敏感，
而耐卡那霉素的菌株對鏈霉素卻不敏感。因此，只能在不可用鏈霉素或結核桿菌
已耐藥時方可考慮應用。其毒性反應主要是對第八對腦神經(jīng)的損害，可致永久性
耳聾，也可使細胞神經(jīng)纖維退行性變。對腎臟有輕度損害，尿中可出現(xiàn)管型蛋白
等。

    （7 ）環(huán)絲氨酸（Cycloserine ，Seromycim ）：抗菌譜較廣，對結核桿菌
有制菌作用。但只對人類結核病有效，對動物結核病和試管中的結核菌作用不大。

    對異煙肼、鏈霉素、對氨柳酸耐藥的結核桿菌用環(huán)絲氨酸有效。其作用相當
于對氨柳酸，較鏈霉素為差?？诜┝棵咳詹怀^500mg ，一般與異煙肼、鏈霉
素合用。副作用較嚴重，主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如頭暈、抑郁、驚厥、癲癇樣
發(fā)作等。

    （8 ）吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA ）：是一種新用的老藥。70年代后發(fā)
現(xiàn)口服吸收后產(chǎn)生吡嗪酸，對人型結核菌有效，可殺死深藏在細胞內(nèi)的頑固細菌。

    耐藥性表現(xiàn)很快，一般在用藥后1 ～3 個月即可發(fā)生。與利福平、異煙肼合
用可縮短療程。副作用為對肝臟有毒性，嚴重時可引起急性黃色肝萎縮。常用劑
量每天1.5 ～2.0g.

    除上述藥物外，還有紫霉素（viomycin），乙硫異煙胺（ethionamide ，1314）

    的用量為每日0.5 ～0.8g，分2 ～3 次服用。氨硫脲（P-acetyl aminobenzald
ｅbyde，thiosemica-rbazone，TB1 ）的每日用量為500mg ，分2 次口服。卷須
霉素（capromycin）。結核菌放線菌素等抗結核藥物，在必要時可考慮選用。

    3.抗結核藥的使用方法在臨床應用抗結核藥的早期，一般都采用單藥治療，
現(xiàn)在則主張兩種或兩種以上抗結核藥聯(lián)合應用。單藥治療的最大缺點是容易產(chǎn)生
耐藥，也容易出現(xiàn)毒性反應。若聯(lián)合應用兩種藥物，耐藥的出現(xiàn)時間可延長1 倍，
并用三種藥物可延長3 ～4 倍。

    （1 ）抗結核藥的選擇與聯(lián)合應用：抗結核藥種類繁多，最理想的應該是對
結核桿菌敏感，在血液中達到足以制菌或殺菌的濃度，并能為機體所忍受。以往
將鏈霉素、異煙肼作為第一線藥物，對氨柳酸作為第二線藥物，其他則作為第三
線藥物。用藥時首選的是第一、第二線藥物，而三線藥物只有在一線、二線藥物
無效或?qū)ζ渲心撤N藥產(chǎn)生耐藥性時，才考慮使用。但是現(xiàn)在對各種抗結核藥的深
入研究療效觀察，認為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結核的第一線藥
物。異煙肼殺結核桿菌力強，對細胞內(nèi)外繁殖的結核桿菌均有殺滅作用，并能透
進干酸性病灶及巨噬細胞內(nèi)。利福平能在短期內(nèi)殺滅分裂中的結核桿菌，并能進
入腎空洞及巨噬細胞內(nèi)。吡嗪酰胺在酸性環(huán)境中有更強的殺菌作用，能透入巨噬
細胞內(nèi)。巨噬細胞內(nèi)的pH低，這正是吡嗪酸胺發(fā)揮殺滅細菌作用的場所。鏈霉素
對分裂旺盛的結核菌有很好的殺滅作用，它能透進結核膿腔。

    關于抗結核藥的具體應用，現(xiàn)在均采用兩種或三種抗結核藥物的聯(lián)合應用。

    在國外應用鏈霉素、異煙肼、對氨柳酸這三種重要的抗結核藥的時代已逐步
過去，代之以新的藥物、新的聯(lián)合。在國內(nèi)這三種藥物仍常被采用，但亦有被利
福平取代之趨勢，然而異煙肼在抗結核藥中的地位并未變動?，F(xiàn)在一般采用異煙
肼和利福平兩者聯(lián)合，或利福平與乙胺丁醇聯(lián)用。而鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺
或異煙肼、鏈霉素、利福平，或異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇或異煙肼、利福平、
乙胺丁醇等三者聯(lián)合應用亦常為臨床所選用。

    （2 ）抗結核藥應用的療程：隨著新的有效抗結核藥的不斷出現(xiàn)，臨床上抗
結核藥的治療方法也有了明顯改變。在治療時必須堅持早期、聯(lián)合、足量、足期
和規(guī)律用藥五項原則，才能取得最好的治療效果。現(xiàn)在采用的治療方案有以下幾
種：

    長程療法：關于抗結核藥應用的時間，國內(nèi)外大都采用長程療法，持續(xù)服用
18～24個月。最少要在1 年以上。公認此法的療效可靠，復發(fā)機會少。按照Lattimer
腎結核分類的抗結核藥治療，在臨床前期腎結核用藥療程1 年，在單個腎小盞有
典型的結核病灶需用藥2 年，而三個腎小盞或更廣泛的結核病變者則需用藥3 年
以上。Petkovio主張單側腎結核的治療期應為2 年，在雙側腎結核用藥時間越長
療效越好，故建議需持續(xù)4 ～5 年，甚至6 年以上。而現(xiàn)在Toman 認為有利福平
和乙胺丁醇組成的“兩期療法方案”，為前期開始強化階段1 ～3 個月，應用異
煙肼、利福平及乙胺丁醇或鏈霉素三種抗結核藥聯(lián)合服用，后期為繼續(xù)階段每4
～12個月異煙肼及利福乎或乙胺丁醇兩種抗結核藥聯(lián)合服用，如此使用，其療效
可顯著提高，即使給藥期在12個月以內(nèi)亦可取得很好療效。長程療法的主要缺點
是服藥時間過長，致使患者不能堅持規(guī)則服用藥物，常有漏服、加服、亂服等現(xiàn)
象，致使細菌出現(xiàn)耐藥，藥物療效降低，尿結核桿菌持續(xù)陽性或結核控制后又有
復發(fā)。據(jù)國內(nèi)報道規(guī)則抗結核治療的成功率為90.3% ，而不規(guī)則治療的成功率為
43.7%.

    短程療法：短療程的基本目的是盡快殺滅結核病灶中的結核桿菌，使病變組
織修復取得持久的臨床治愈。近些年來出現(xiàn)了新的抗結核殺菌藥物，因此抗結核
的短程治療才有可能。短療程藥物治療腎結核的研究始于1970年，至1977年Gow
等的研究為確定短療程藥物治療方案奠定了基礎?，F(xiàn)在短療程為4 個月，初兩個
月為吡嗪酰胺25mg/ （kg.d）（每日最大劑量為2g），異煙肼300mg/d ，利福平
450mg/d ，如腎臟和膀胱病變嚴重則可加用鏈霉素肌肉注射，每日1g；后兩個月
為異煙肼600mg 每周3 次，利福平900mg 每周3 次。Gow 報告140 例中除1 例未
按時服藥而復發(fā)外，均獲治愈，在服藥2 個月時尿結核菌均轉為陰性，藥物毒性
反應輕微。但應注意異煙肼、利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用，當有黃疸及轉氨
酶升高時應停藥，直至恢復正常后可再給藥。Dutt和Sfead 應用的短療程為9 月
方案，使用異煙肼及利福平。第一個月為異煙肼300mg ，利福平600mg 為每日1
次；以后8 個月給異煙肼900mg 和利福平600mg ，每周2 次，可取得很好效果。

    總之短程療法要取得成功，至少需要應用兩個殺菌單元的藥物，如異煙肼、
利福平，再加上一種半殺菌單元藥物，如吡嗪酰胺、鏈霉素等。概括短程療法有
以下優(yōu)點：①治療時間較長程療法縮短一半或更多時間。②減少用藥總量。③減
少慢性藥物中毒機會。④節(jié)約費用。⑤易取得病人合作，可規(guī)則服藥。

    由于結核桿菌生長繁殖有一定的規(guī)律性，需13/4～31/2天，同時結核桿菌在
接觸抗結核藥后其生長受到抑制，如接觸鏈霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可
使生長期延緩分別為8 ～10天、5 ～10天，及2 ～3 天，因此抗結核藥的應用可
根據(jù)這些特點間歇用藥，將給藥時間間歇在1 天以上，也可取得與連續(xù)長程療法
相同的效果。在國內(nèi)一般在最初3 個月內(nèi)按長程療法用藥，以后再改用間歇用藥
治療，但藥物的用量與長程療法相同，因此副作用較少，療效也較好。

    （3 ）抗結核藥的停藥標準在抗結核藥治療過程中，必須密切注意病情的變
化，定期進行各種有關檢查，達到病變已經(jīng)痊愈，則可考慮停止用藥。目前認為
可以停藥的標準如下：

    A.全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常。

    B.排尿癥狀完全消失。

    C.反復多次尿液常規(guī)檢查正常。

    D.24小時尿濃縮查抗酸桿菌，長期多次檢查皆陰性。

    E.尿結核菌培養(yǎng)、尿動物接種查找結核桿菌皆為陰性。

    F.X 線泌尿系造影檢查病灶穩(wěn)定或已愈合。

    G.全身檢查無其他結核病灶。

    在停止用藥后，病員仍需強調(diào)繼續(xù)長期隨訪觀察，定期作尿液檢查及泌尿系
造影檢查至少3 ～5 年。

    （三）手術治療雖然抗結核藥治療在目前可以使大部分腎結核病人得以控制
治愈，但是仍有一部分病人藥物不能奏效，而仍需進行手術治療。手術包括全腎
切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物
治療的效應而選定。

    1.全腎切除術

    （1 ）全腎切除術適應證：①單側腎結核病灶破壞范圍較大在50% 以上。②
全腎結核性破壞腎功能已喪失。③結核性膿腎。④雙側腎結核，一側破壞嚴重，
而另一側為極輕度結核，需將嚴重側切除，輕度病變側采用藥物治療。⑤自截鈣
化灰泥腎。

    （2 ）腎切除術前、后的抗結核藥應用：由于腎結核是全身結核病的一部分，
是繼發(fā)性的結核，更是泌尿系結核中的一部分，當腎切除術期間，可因手術的損
傷使機體的抵抗力降低，致使腎結核以外的結核病灶造成活動或播散，因此在腎
切除術前、后必須應用抗結核藥予以控制。

    1 ）腎切除術前抗結核藥的術前準備：抗結核藥在手術前準備所選用的品種
和藥用劑量，同一般抗結核治療相同。但在使用方法和使用時間上有所不同。如
異煙肼100mg 每日3 次口服，鏈霉素0.5g，每天2 次肌肉注射，利福平300mg 每
天2 次口服，應用方法為每天應用，持續(xù)2 周，而再手術。如果患者全身情況較
差，或有其他器官結核，應酌情延長術前抗結核藥的準備，有時術前用藥可延長
至3 ～4 個月之久。術后仍需如此應用，直至術后體力恢復，約2 周左右以后轉
入常規(guī)的抗結核治療。

    2 ）腎切除術后抗結核藥的應用：就泌尿系結核而言，腎結核是其原發(fā)病灶，
當病腎切除后，僅為將泌尿系的原發(fā)病灶切除，術后仍有殘留的結核病變存在，
這些殘留的輸尿管結核和膀胱結核或全身其他器官結核仍需要參照抗結核藥的選
擇和長程或短程治療方案按期應用，直至泌尿系結核徹底控制而停藥。

    2.部分腎切除術

    （1 ）部份腎切除術適應證：①為局限在腎一極的1 ～2 個小腎盞的破壞性
病變，經(jīng)長期的抗結核藥物治療而未能奏效。②1 ，2 個小腎盞結核漏斗部有狹
窄引流不暢者。③雙側腎結核破壞均輕而長期藥物治療無效。如果唯一的有功能
腎臟需作部分腎切除手術時，則至少應保留2/3 的腎組織，以免術后引起腎功能
不全。

    （2 ）部分腎切除術前后的抗結核藥應用：由于抗結核藥治療往往收到良好
效果，因此部分腎切除術較少進行，對于適合此項手術的病人應在較長時間的抗
結核藥準備后才能施行。一般術前準備用藥需3 ～6 個月。術前尚需再次造影檢
查，確立病變情況后再決定手術。

    手術后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結核，故仍需繼續(xù)使用抗結核藥至
少1 年，以鞏固療效。

    3.腎病灶清除術

    （1 ）腎病灶清除術的適應證：為腎臟的實質(zhì)中存在密閉的腎盞所形成的結
核性空洞，常充滿干酪樣物質(zhì)?？菇Y核藥不能進入空洞，而空洞中仍有活動結核
桿菌存在。因此須切開空洞，清除干酪樣結核組織，腔內(nèi)再用抗結核藥。

    （2 ）手術前后亦需較長時期的抗結核藥應用，以防結核播散和術后鞏固治
療。

    （四）膀胱攣縮的處理膀胱攣縮是結核性膀胱炎的嚴重后果，往往是在嚴重
的膀胱結核愈合過程中逐步形成。治療的方法有以下幾種：

    1.經(jīng)腎切除或抗結核藥治療，結核病變控制后，設法擴大膀胱。在極個別攣
縮較輕的病例，訓練病人逐漸延長排尿相隔時間，使膀胱容量逐漸增大。能使用
這方法的病例較少，攣縮嚴重者即不能采用。

    2.藥物治療由于嚴重膀胱結核的炎癥與愈合過程交替進行，因此在泌尿系原
發(fā)病灶處理后，應著手進行治療。有作者介紹了愈創(chuàng)薁（guaiazulene ）、吡嗪
酰胺（ZA）、氧氯苯磺酸（clorpactin XCB）等治療膀胱結核，擴大了膀胱容量，
阻止攣縮的發(fā)生。氧氯苯磺酸是一種有效的殺菌劑，為沖洗膀胱利用其在水中能
釋放出次氯酸（hypochlorous acid ）達到殺菌目的，清除膀胱病灶內(nèi)壞死組織，
起擴創(chuàng)作用，對正常粘膜無任何損害，因此可使病灶痊愈，膀胱容量增加。但若
膀胱已成疤痕收縮，雖經(jīng)沖洗亦無法增大容量。Lattimer著重指出在局部沖洗時，
尚需同時應用全身抗結核藥治療。

    3.手術治療診斷明確的膀胱攣縮，容量在50ml以下，而不能應用保守治療使
膀胱容量擴大，則應考慮擴大膀胱的手術治療。擴大膀胱的辦法是采用游離的腸
曲與膀胱吻合，以往是應用游離的回腸段，雖然游離回腸段的活動度較大，易于
與攣縮膀胱進行吻合，但由于回腸擴大膀胱后不少病人會出現(xiàn)回腸段的擴張，失
去張力，使尿液潴溜在擴大的膀胱內(nèi)，不能排空，因此現(xiàn)在基本已不采用。目前
一般均應用游離結腸段擴大膀胱。結腸的優(yōu)點為收縮力較強。結腸應用的長度在
12cm以內(nèi)。與膀胱吻合的方法均采用貓尾式的吻合。若是患者在膀胱攣縮的同時
有結核性輸尿管口狹窄或輸尿管下段結核狹窄，則應在擴大膀胱時將狹窄以上的
輸尿管切斷，上端輸尿管重新與游離結腸進行吻合。若膀胱攣縮的同時有結核性
尿道狹窄存在，除非其狹窄能用尿道擴張等辦法得以解決，否則攣縮膀胱不宜進
行擴大手術，只能放棄應用膀胱而施行尿流改道為宜。

    （五）對側腎盂積水的處理對側腎盂積水需要處理時，必需對泌尿系統(tǒng)有一
全面的了解，如腎盂積水的程度，輸尿管擴張的狀態(tài)，輸尿管下端、輸尿管口有
無狹窄，膀胱有無攣縮，以及攣縮的程度等。最后選擇正確的處理方案。一般的
處理方案有下列幾種：

    1.對側腎輸尿管輕、中度擴張積水而合并膀胱攣縮：在處理上按照膀胱攣縮
的手術治療，應用乙狀結腸段擴大膀胱并將輸尿管與結腸進行吻合。

    2.對側腎輸尿管輕、中度擴張積水而無膀胱攣縮（積水是由輸尿管口或輸尿
管下段狹窄所致）：在治療上爭取進行輸尿管口擴張或切開術或輸尿管下端狹窄
部擴張。若擴張不能取得成功，則可考慮進行輸尿管切斷后與膀胱重新吻合術。

    3.對側腎輸尿管重度擴張積水而致腎功能減退者：應行積水腎臟的引流手術。

    手術的方式有兩種：

    （1 ）暫時性腎造口手術：腎輸尿管重度積水時可作腎造口手術。在造口引
流尿液相當一段時間后，若擴張縮小，積水改變或消失，腎功能恢復正常，只可
再作膀胱擴大手術輸尿管移植于擴大膀胱的腸壁中。以后再拔除腎臟造口導管。

    （2 ）永久性引流：若腎造口后積水并無改變，腎盂輸尿管擴張亦不縮小，
則可將腎造口的導管永久保留在腎盂內(nèi)，長時期引流。若腎盂輸尿管擴張積水嚴
重而根本沒有機會修復原來泌尿系的通道，則可直接進行永久性腎造口術，或者
施行擴張輸尿管的皮膚移植術或回腸膀胱術（Bricker 手術）?？紤]永久性引流
而難以恢復正常的尿路排尿有以下幾種病情：①并發(fā)嚴重尿道結核，估計難以修
復使尿流通暢者。②膀胱攣縮極度嚴重，估計難以進行膀胱擴大者。③合并腸道
結核、腹膜結核或其他腸道疾病者。④積水腎功能嚴重障礙，估計手術后難以恢
復到能勝任輕微的電解質(zhì)紊亂者。⑤患者一般情況很差而不可能再施行成型手術
者。

    （六）結核性膀胱自發(fā)破裂的處理因為結核性膀胱自發(fā)破裂是腎結核晚期的
嚴重并發(fā)癥。往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系結核的癥狀，而破裂后常為急腹
癥情況。如診斷不能明確則應及早剖腹探查以免貽誤搶救時機。對于結核性膀胱
自發(fā)破裂應盡早施行手術，修補膀胱的穿孔處，并作膀胱造口術。手術前后應常
規(guī)服用抗結核藥物。以后再根據(jù)腎結核的病變作進一步處理。