
東莞市《醫(yī)師資格證書》(新人)遺失補辦申請表(附申請材料目錄)
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《醫(yī)師資格證書》(新人)遺失補辦申請表
姓 名 | 性別 | 6個月內(nèi)大一寸免冠正面彩色登記相 (粘貼) | ||||||
出生日期 | 民族 | |||||||
畢業(yè)院校 | 學歷 | |||||||
身份證號碼 | ||||||||
工作單位 | ||||||||
通信地址 | 郵政編碼 | |||||||
固定電話 | 移動電話 | |||||||
醫(yī)師類別:1、臨床 □ 2、口腔 □ 3、公共衛(wèi)生 □ 4、中醫(yī) □ 醫(yī)師級別:1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □ 2、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 □ | ||||||||
原醫(yī)師資格證書編碼: | ||||||||
遺失原因: 申請人手寫簽名: 年 月 日 | ||||||||
以上內(nèi)容由申請人本人親筆如實填寫 | ||||||||
單位初審意見 負責人簽名: 年 月 日 | 縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門審核意見: 年 月 日 | 地級以上市衛(wèi)生行政部門審核意見: 年 月 日 |
注:1、請在選擇項后的“□”中打√;
2、本表格請用黑色鋼筆填寫、正楷字體填寫;
《醫(yī)師資格證書》(新人)遺失補辦申請材料目錄
一、《醫(yī)師資格證書》(新人)遺失補辦申請表(一式二份)
二、個人申請書(需有申請人手寫簽名)
三、原《醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表》復(fù)印件
四、身份證復(fù)印件
五、遺失聲明(請?zhí)峤豢堑膱蠹堅┗驁缶貓?zhí)(復(fù)印件)
六、近期大一寸免冠正面彩色登記相三張
注:1、提交材料請按A4紙規(guī)格、并按上述目錄排好順序。
2、其中第一、二項及第五項遺失聲明請?zhí)峤辉?/p>
3、第三、四項及第五項報警回執(zhí)請核驗原件,并加蓋驗證章,提交復(fù)印件。
4、醫(yī)師資格考試廣東省考區(qū)辦公室僅接受地級以上市衛(wèi)生局上報的申請材料。
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