臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第15期

2017-02-03 10:32 來源：

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臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第15期：

問題索引：

一、【問題】急性胰腺炎發(fā)病中主要的4中活化酶？

二、【問題】急性胰腺炎的病理改變？

三、【問題】急性胰腺炎的并發(fā)癥？

四、【問題】急性胰腺炎的輔助檢查？

具體解答：

一、【問題】急性胰腺炎發(fā)病中主要的4中活化酶？

【解答】

消化酶	過程	結(jié)果
磷脂酶A₂	分解細胞膜的磷脂，產(chǎn)生溶血腦磷脂和溶血性磷脂酰膽堿（細胞毒作用）	胰實質(zhì)凝固性壞死、溶血及脂肪組織壞死
激肽釋放酶	使激肽酶原變?yōu)榫徏る暮鸵燃る模寡苁鎻埡屯ㄍ感栽黾?/td>	休克和水腫
彈性蛋白酶	溶解血管彈性纖維	血栓形成和出血
脂肪酶	胰腺及周圍組織脂肪壞死和液化

二、【問題】急性胰腺炎的病理改變？

【解答】

類型	大體	鏡下	臨床聯(lián)系
1.急性水腫型	胰腺水腫、腫大、分葉模糊、質(zhì)脆，周圍有少量脂肪壞死	間質(zhì)水腫、充血、散在點狀脂肪壞死和炎癥細胞浸潤	輕癥，多見，病情自限，預(yù)后良好
2.急性壞死型	胰腺分葉結(jié)構(gòu)消失，并有新鮮出血區(qū)；較大脂肪壞死灶散落在胰腺及周圍組織——鈣皂斑；病程較長者可并發(fā)假性囊腫、膿腫或瘺管	凝固性壞死；常見淋巴管炎、靜脈炎、血栓形成即出血壞死	重癥，少見，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克，病死率高

三、【問題】急性胰腺炎的并發(fā)癥？

【解答】

胰腺炎并發(fā)癥			表現(xiàn)
全身	1.急性呼吸窘迫綜合征		突起發(fā)作、進行性呼吸困難、發(fā)紺等，常規(guī)氧療不能緩解
	2.急性腎衰竭		少尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酐進行性增高
	3.心血管系統(tǒng)		心力衰竭、心包積液和心律失常
	4.消化道出血		上：應(yīng)激性潰瘍或黏膜糜爛所致；下：胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致
	5.胰性腦病		精神異常（幻覺、幻想、躁狂狀態(tài)）和定向力障礙等
	6.膿毒癥和真菌感染		早期以G^-桿菌感染為主，后期常為混合均感染；膿毒血癥往往與胰腺膿腫同時存在；真菌感染（原因：嚴重患者機體抵抗力極低，加上大量長期使用抗生素）
	7.高血糖		暫時性
	8.慢性胰腺炎
局部	1.胰腺膿腫	起病2～3周后形成，表現(xiàn)為腹痛、高熱、上腹腫塊和中毒癥狀
	2.假性囊腫	起病3～4周形成，由于胰腺和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或周圍包裹所致。多位于胰腺體尾部，壓迫鄰近組織引起的癥狀。囊腫穿破可致胰源性腹水

四、【問題】急性胰腺炎的輔助檢查？

【解答】

1.血常規(guī)：多有白細胞增多及中性粒細胞核左移。

2.淀粉酶血清（胰）：淀粉酶一般在起病后6～12小時開始升高，24小時達高峰，48小時開始下降，持續(xù)3～5天。血清淀粉酶超過正常值3倍以上可確診。淀粉酶的高低不反映病情輕重，重癥急性胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹癥如膽石癥、消化性潰瘍穿孔、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過正常值2倍。

尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病后12～14小時開始升高，持續(xù)1～2周，下降緩慢，但尿淀粉酶水平可受患者尿量的影響。

胰源性腹水及胸水中的淀粉酶值亦明顯增高。

3.C反應(yīng)蛋白（CRP：）CRP是反映組織損傷和炎癥的非特異性標志物。有助于監(jiān)測與評估急性胰腺炎的嚴重程度，在胰腺壞死時CRP明顯升高。

4.血清脂肪酶：血清脂肪酶多在起病24～72小時后開始上升，持續(xù)7～10天，對就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，并且特異性也較高。

5.生化檢查：常出現(xiàn)暫時性血糖升高，可能與胰高血糖素釋放增加和胰島素釋放減少有關(guān)。持久的空腹血糖大于10mmol/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良。高膽紅素血癥見于少數(shù)患者，多于發(fā)病4～7天后恢復(fù)正常。血清AST、LDH可增加。低鈣血癥（＜2mmol/L）多見于重癥急性胰腺炎，低血鈣程度與臨床嚴重程度相平行，若血鈣低于1.5mmol/L提示預(yù)后不良。急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，可能是病因或是后果，后者在急性期過后可恢復(fù)正常。

6.影像學(xué)檢查

（1）腹部X線：平片可用來排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔等，還可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征。“結(jié)腸切割征”和“哨兵袢”為胰腺炎的間接指征。腰大肌邊緣不清、彌漫性模糊影，提示存在腹水。

（2）腹部B型超聲：應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查。急性胰腺炎B超發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常；也可了解膽囊和膽道情況，后期對假性囊腫和膿腫有診斷意義。但由于患者腸道氣體過多，常影響其觀察。

（3）CT：根據(jù)胰腺組織的影像改變進行分級，對急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評估其嚴重程度，尤其是對鑒別輕癥和重癥胰腺炎具有重要價值。輕癥可見：胰腺非特異性增大和增厚，胰腺邊緣不規(guī)則；重癥可見胰腺周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜脂肪和網(wǎng)膜囊變性，密度增加；胸腹膜腔積液。增強CT是診斷胰腺壞死的最佳檢查方法。

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