2021年臨床助理醫(yī)師考試：異位妊娠臨床表現(xiàn)，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

第四節(jié)　異位妊娠

受精卵于子宮體腔以外著床時(shí)，稱為異位妊娠。以輸卵管妊娠為最常見（占異位妊娠的95%左右）。輸卵管妊娠又以壺腹部最多，約占78%，其次為峽部、傘部及間質(zhì)部妊娠。

一、病因

（一）輸卵管炎癥

是異位妊娠的主要病因，包括輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎。

（二）輸卵管手術(shù)或妊娠史

（三）輸卵管發(fā)育不良或功能異常

（四）避孕失敗

宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗、口服緊急避孕藥失敗，發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大。

（五）輔助生殖技術(shù)

（六）其他

如輸卵管周圍腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管管腔的通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。

二、病理

（一）輸卵管妊娠與結(jié)局

1.輸卵管妊娠流產(chǎn)　多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8～12周。

2.輸卵管妊娠破裂　多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病常在妊娠6周左右。

輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴(yán)重，幾乎全為輸卵管妊娠破裂。常發(fā)生在12～16周，短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致失血性休克。

3.繼發(fā)性腹腔妊娠　輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶有囊胚落入腹腔重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。

4.陳舊性宮外孕　輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，及長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。

（二）子宮的變化

1.若異位胚胎還存活　子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)（同正常妊娠）。

2.胚胎受損或死亡　滋養(yǎng)細(xì)胞活力消失，hCG下降，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血，甚至隨陰道流血可排出三角形蛻膜管形。但排出的組織不見絨毛，鏡下無滋養(yǎng)細(xì)胞。

3.若胚胎死亡已久　子宮內(nèi)膜可呈增生期改變，有時(shí)可見Arias-Stella（A-S）反應(yīng)，對(duì)診斷有一定價(jià)值，但并非輸卵管妊娠時(shí)所特有。

【敲黑板】

輸卵管妊娠流產(chǎn)——發(fā)生時(shí)間晚（8～12周），腹痛較輕、出血較少，可不發(fā)生休克；

輸卵管妊娠破裂——發(fā)生時(shí)間早（6周左右），腹痛劇烈、出血量多，可發(fā)生休克。

三、臨床表現(xiàn)

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時(shí)間長(zhǎng)短等有關(guān)。

（一）停經(jīng)

多有停經(jīng)史6～8周，少數(shù)患者可無停經(jīng)史。

（二）腹痛

腹痛是患者就診的主要癥狀，一開始可為隱痛或酸脹感，當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)為下腹部撕裂樣痛。

（三）陰道流血

量少，一般不超過月經(jīng)量，是子宮蛻膜剝離所致。

（四）暈厥與休克

腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起暈厥與休克，與陰道流血量不成比例。

（五）下腹部包塊

血液凝固與周圍組織或器官粘連形成包塊。

（六）腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)

呈貧血貌，可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，叩診有移動(dòng)性濁音。

（七）盆腔檢查特征性體征

1.子宮變大變軟，可觸及脹大的輸卵管及壓痛。

2.腹腔內(nèi)出血者，血液易積聚于直腸子宮陷凹，陰道后穹隆飽滿。

3.將宮頸輕輕上抬或向左右擺動(dòng)時(shí)，因加重對(duì)腹膜的刺激而產(chǎn)生疼痛，稱為宮頸舉痛或搖擺痛。

4.出血量多時(shí)，檢查子宮有漂浮感。

5.一側(cè)或其后方可觸及腫塊，其大小、形狀、質(zhì)地常有變化，邊界多不清楚，觸痛明顯。

四、診斷

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，多數(shù)有典型的臨床表現(xiàn)，不難診斷。但輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難，輔助檢查有助于明確診斷。

【經(jīng)典例題1】

關(guān)于輸卵管妊娠的診斷哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.有時(shí)沒有停經(jīng)史診斷仍可成立

B.因?yàn)殛幍莱鲅看?，可?dǎo)致出血性休克

C.陰道有蛻膜管型排出有助診斷

D.輸卵管妊娠破裂常有暈厥與休克

E.盆腔檢查時(shí)宮頸可有舉痛

【參考答案】 1.B

五、鑒別診斷

輸卵管妊娠應(yīng)與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相鑒別。

六、處理

（一）藥物治療

常用藥物：甲氨蝶呤，殺胚迅速，療效確切。

適應(yīng)證：①無藥物治療的禁忌證；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；④血β-hCG＜2000IU/L；⑤無明顯內(nèi)出血。

（二）手術(shù)治療

手術(shù)適用于：①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；②期待療法或藥物治療禁忌證者；③異位妊娠有進(jìn)展者（如血β-hCG處于高水平，附近區(qū)大包塊等）；④隨診不可靠者；⑤診斷不明確者。

手術(shù)分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵管，根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。術(shù)式選擇：

1.保守手術(shù)　適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。術(shù)后血hCG升高或術(shù)后12日血hCG未下降至術(shù)前的10%以下，警惕異位妊娠。

2.根治手術(shù)　適用于無生育要求的輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。

【敲黑板】

還沒發(fā)生急腹癥呢——腹腔鏡手術(shù)、藥物治療；

已經(jīng)發(fā)生急腹癥了——開腹手術(shù)。

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