臨床助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)考點(diǎn)：慢性阻塞性肺疾病，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第二篇　呼吸系統(tǒng)

【考情解密】

【考點(diǎn)直擊】

【易錯(cuò)考點(diǎn)摘要】

（下述要點(diǎn)從做題角度做了簡化）

【復(fù)習(xí)策略】

呼吸系統(tǒng)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的重要考查內(nèi)容，也是我們復(fù)習(xí)臨床科目中需要重點(diǎn)掌握的內(nèi)容。建議考生：

1.首先，認(rèn)真聽課　基礎(chǔ)班課程中老師會把考試重點(diǎn)、難點(diǎn)知識非常細(xì)致且系統(tǒng)地給大家講解。

2.其次，突出重點(diǎn)　呼吸系統(tǒng)的重點(diǎn)在臨床常見疾病，哪些是臨床多見疾病，哪些就是醫(yī)師考試的內(nèi)容。例如慢性阻塞性肺疾病，肺源性心臟病，哮喘，肺炎，肺結(jié)核都是年年出題的?？键c(diǎn)，希望能認(rèn)真掌握。

3.第三，學(xué)習(xí)方法

理解：好好聽課，理解老師所講的重點(diǎn)、難點(diǎn)、易混點(diǎn)。

記憶：在理解的基礎(chǔ)上構(gòu)建知識體系，注重橫向縱向知識的聯(lián)系對比總結(jié)。

訓(xùn)練：做題（同步經(jīng)典、綜合習(xí)題），要注意錯(cuò)題的及時(shí)總結(jié)?！緦W(xué)習(xí)時(shí)間規(guī)劃表】

　　第一章　慢性阻塞性肺疾病

一、概述

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有不完全可逆氣流受限和以持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀為特征的肺部疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要表現(xiàn)為肺功能加速下降。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫關(guān)系密切。

1.慢性支氣管炎

（1）概述：慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。

（2）診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咳痰或伴喘息反復(fù)發(fā)作，每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上，排除其他心肺疾病就可以診斷。如果每次持續(xù)不到3個(gè)月，X線或肺功能異常也可以診斷。

2.肺氣腫

（1）概述：肺氣腫是指由于吸煙、感染、大氣污染等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。

（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：殘氣量/肺總量大于40%。

【經(jīng)典例題1】COPD的最主要病理生理特征是

A.氣道結(jié)構(gòu)的重塑

B.肺泡通氣量下降

C.持續(xù)性氣流受限

D.肺泡回縮力減退

E.可逆性氣流受限

［參考答案］1.C

【敲黑板】

1.持續(xù)氣流受限指在使用支氣管舒張藥之后測定肺功能仍然存在明顯阻塞的表現(xiàn)，具體指肺功能：FEV₁/FVC（一秒率）＜70%。

2.持續(xù)氣流受限是COPD最重要特點(diǎn)——核心本質(zhì)。

3.持續(xù)氣流受限代表疾?。郝璺?；可逆氣流受限代表疾病：哮喘。

二、病因及發(fā)病機(jī)制

主要是慢性支氣管炎的病因。

1.吸煙　為最重要環(huán)境發(fā)病因素。

2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)。

3.空氣污染。

4.感染　是COPD發(fā)生發(fā)展或急性加重的重要因素。常見病原微生物：①細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌多見；②病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；③原核細(xì)胞型微生物：支原體。炎癥機(jī)制：慢性炎癥→中性粒細(xì)胞活化和聚集（重要的環(huán)節(jié)）→釋放彈性蛋白酶等多種活性物質(zhì)→慢性黏液高分泌狀態(tài)→阻塞氣道、加重感染→肺實(shí)質(zhì)損傷。

5.蛋白酶-抗蛋白酶　蛋白酶對肺組織具有損傷作用（水解彈性蛋白等），而抗蛋白酶能夠抑制蛋白酶，其中α₁-抗胰蛋白酶（α₁-AT）的抑制活性最強(qiáng)。蛋白酶和抗蛋白酶失衡，是導(dǎo)致肺組織免損傷的主要因素。例如：吸入有害氣體（吸煙）可使蛋白酶增多，抗蛋白酶活性降低。

6.其他　氧化應(yīng)激；炎癥機(jī)制；機(jī)體內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫突變等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。

【經(jīng)典例題2】

與慢性支氣管炎的發(fā)生關(guān)系最密切的是

A.吸煙

B.感染因素

C.免疫功能

D.氣候異常

E.過敏因素

［參考答案］2.A

【敲黑板】

1.最常見的陽性球菌肺炎鏈球菌。

2.常見陰性桿菌（局限）流感嗜血桿菌。

3.常見的院內(nèi)感染肺炎克雷伯桿菌。

4.蛋白酶和抗蛋白酶不要混淆。α₁-抗胰蛋白酶是活性最強(qiáng)的一種。

三、病理生理

1.在早期患者可有小氣道（直徑小于2mm的氣道）功能異常，但常規(guī)通氣功能檢查如第一秒用力呼氣量（FEV₁）、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常。隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常。隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加、氣流受限成為不可逆。

2.COPD特征性的病理生理　持續(xù)氣流受限所致的阻塞性通氣功能障礙。

早期病理生理特點(diǎn)：小氣道閉合容積增大（簡單理解為：殘氣量增多）和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低（簡單理解為：肺組織彈性減弱）。

病理生理過程：COPD→持續(xù)氣流受限→阻塞性通氣功能障礙→肺通氣和肺換氣障礙→缺氧、二氧化碳潴留。同時(shí)動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低→肺組織彈性減退→肺泡增大、回縮障礙→殘氣量（RV）增多，RV/TLC（肺總量）比值增高→肺氣腫→肺泡周圍毛細(xì)血管受壓而退化→肺泡毛細(xì)血管數(shù)量減少→肺泡無效腔增大→缺氧（主要）、二氧化碳潴留。最終形成低氧血癥和高碳酸血癥，導(dǎo)致呼吸衰竭（Ⅱ型最常見）。

【敲黑板】

1.主要的病理　支氣管壁充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤。

2.呼吸功能　最主要的變化小氣道功能異常（小氣道的標(biāo)準(zhǔn)：直徑小于2mm的氣道）。

3.早期病變　局限于細(xì)小氣道，僅閉合容積增大，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低。

4.疾病進(jìn)展　COPD通氣障礙引起殘氣多及CO₂潴留。換氣障礙引起低氧血癥。換氣中通氣/血流比值很重要，正常通氣/血流比值約為0.8。

四、臨床表現(xiàn)和病程分期

1.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：主要表現(xiàn)為長期的慢性咳嗽、咳痰伴喘息。①長期慢性咳嗽：表現(xiàn)為晨起咳嗽明顯或夜間陣咳；②咳痰：清晨排痰較多，一般為白色黏液痰或漿液性泡沫痰，偶有血絲。急性發(fā)作期痰量明顯增多或咳膿痰；③氣短或呼吸困難：早期活動(dòng)后出現(xiàn)，隨病情逐漸加重，最終靜息時(shí)也感到氣短；④喘息和胸悶：主要見于重度或急性加重期；⑤其他：體重下降、食欲減退。

（2）體征：①視診：a.桶狀胸：胸廓前后徑增大、肋間隙和胸骨角增寬；b.呼吸淺快；②觸診：雙肺語音震顫減弱；③叩診：呈過清音、肺下界和肝濁音界下移，心濁音界縮??；④聽診：雙肺呼吸音弱、呼氣相延長，部分患者可聞及散在哮鳴音、干/濕性啰音。

2.病程分期　COPD可分為①急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，需要改變用藥方案；②穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

【經(jīng)典例題3】

下列哪種情況語顫變強(qiáng)

A.氣胸

B.血胸

C.肺氣腫

D.大葉性肺炎實(shí)變期

E.胸膜肥厚

［參考答案］3.D

【敲黑板】

1.慢性咳痰喘　是慢阻肺的核心癥狀。

（1）痰：一般情況是呈白色黏液或漿液性泡沫性痰，但是當(dāng)痰變?yōu)槟撔詴r(shí)提示患者進(jìn)入急性發(fā)作期。

（2）痰早晨多。

（3）咳痰喘中“喘”（呼吸困難）是最特征性癥狀。

2.視診　桶狀胸。

3.觸診　觸覺語顫減弱。（語顫增強(qiáng)常見情況：肺炎實(shí)變，肺梗死，肺空洞；減弱常見情況：COPD，氣胸，胸腔積液，胸膜增厚）。

4.叩診　過清音。心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

5.聽診　呼氣延長、呼吸音減弱，干啰音，合并感染出現(xiàn)濕啰音。

五、輔助檢查

【敲黑板】

1.最有價(jià)值、最敏感的指標(biāo)一秒率FEV₁/FVC＜70%。

2.判斷病情輕重的指標(biāo)FEV₁%占預(yù)計(jì)值。

3.診斷COPD的必要是吸入支氣管擴(kuò)張藥后FEV₁/FVC＜70%。

4.診斷肺氣腫的“金標(biāo)準(zhǔn)”是RV/TLC增高＞40%。

5.在慢阻肺中增高的指標(biāo)和降低的指標(biāo)。

六、診斷與嚴(yán)重程度分級、鑒別診斷

1.診斷　根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床表現(xiàn)及肺功能檢查（吸入支氣管擴(kuò)張藥后FEV₁/FVC＜70%——主要標(biāo)準(zhǔn)）等。對少數(shù)無咳嗽、咳痰癥狀的患者，肺功能檢查時(shí)一秒率＜70%，而FEV₁≥80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，也可診斷為COPD。

2.COPD嚴(yán)重程度分級　根據(jù)肺通氣功能測定可對COPD的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。

3.急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估　上一年發(fā)生2次，或者1次及一次以上需要住院治療的急性加重，均提示今后急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加。

4.急性加重期病情嚴(yán)重程度評估　慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）時(shí)，需對其嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。

AECOPD的臨床分級：

5.鑒別診斷　主要與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、支氣管肺癌鑒別。

七、并發(fā)癥

1.呼吸衰竭　重癥病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以Ⅱ型呼吸衰竭多見。

2.自發(fā)性氣胸　患者突感胸痛，立刻出現(xiàn)呼吸困難，同時(shí)伴有明顯發(fā)紺。視診患者不敢呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，X線可確診。

3.慢性肺源性心臟病　主要由于COPD長期的慢性缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓形成，使右心室后負(fù)荷增加，右心室代償性肥厚擴(kuò)大，最終右心衰竭。

八、治療

治療包括急性加重期治療和穩(wěn)定期治療。

1.急性加重期治療

（1）確定急性加重期的原因和病情嚴(yán)重程度，應(yīng)用抗生素。

（2）合理氧療：低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，一般吸入氧流量1.0～2.0L/min，氧濃度應(yīng)為28%～30%，面罩吸氧。鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，其公式為吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）。

（3）使用支氣管舒張藥：如應(yīng)用沙丁胺醇、異丙托溴銨（對抗迷走神經(jīng)張力）。

（4）祛痰藥：對不易咳出痰者可應(yīng)用。不建議強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳。

（5）糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用主要對重度和極重度（Ⅲ級和Ⅳ級）患者、反復(fù)加重患者。

2.穩(wěn)定期治療

（1）首先需要教育和勸導(dǎo)患者戒煙。

（2）藥物治療：包括支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素和祛痰藥。

1）支氣管舒張藥：①抗膽堿藥：如異丙托溴銨氣霧劑，屬于抗膽堿藥，長效抗膽堿藥是目前慢性阻塞性肺疾病治療的首選藥物；②β_２腎上腺素受體激動(dòng)劑（包括短效和長效劑），短效劑可按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，主要品種有沙丁胺醇?xì)忪F劑、特布他林氣霧劑。長效劑可長期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀，主要品種有沙美特羅、福莫特羅；③茶堿類藥物。

2）糖皮質(zhì)激素：對部分高風(fēng)險(xiǎn)患者（D組患者中外周血嗜酸性粒細(xì)胞＞0.3×10⁹/L或合并哮喘病史），可長期吸入糖皮質(zhì)激素與長效抗膽堿藥（或長效β₂腎上腺素受體激動(dòng)劑）聯(lián)合制劑。

3）祛痰藥：對不易咳出痰者可應(yīng)用。

（3）長期家庭氧療（LTOT）：對COPD患者可提高生活質(zhì)量，降低病史率，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

1）指征：①PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%，有或沒有高碳酸血癥；（應(yīng)試簡化記憶：有低氧血癥時(shí)就可以用）②PaO₂55～60mmHg，或SaO₂＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55）（應(yīng)試簡化記憶：出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)就可以用）。

2）給氧方式：多采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1.0～2.0L/min（低流量），氧濃度28%～30%（低濃度），吸氧時(shí)間10～15h/d（持續(xù)）。

3）LTOT的目的：患者靜息狀態(tài)下PaO₂≥60mmHg和（或）使SaO₂升至90%。

【敲黑板】

1.急性加重期　最重要的治療是抗感染。同時(shí)使用支氣管擴(kuò)張藥物，氧療。

2.合理氧療（強(qiáng)調(diào)低流量，低濃度吸氧），長期家庭氧療的指征和方法。

3.支氣管舒張藥　β₂腎上腺素受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥（代表藥物名稱及使用）。

4.糖皮質(zhì)激素代表藥物。

九、預(yù)防

戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，也是最簡單易行的措施，在疾病的任何階段戒煙都有益于防止COPD的發(fā)展。

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