內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第13期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】房性期前收縮的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？

二、【問(wèn)題】心房顫動(dòng)的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？

三、【問(wèn)題】心房撲動(dòng)的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？

具體解答：

一、【問(wèn)題】房性期前收縮的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？

【解答】房性期前收縮

（一）病因各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、肺心病、心肌病、甲亢等是常見(jiàn)的病因。部分患者見(jiàn)于心臟正常者。也可出現(xiàn)未下傳的房性期前收縮。

（二）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為心悸，一些患者有胸悶、乏力癥狀，自覺(jué)有停跳感，有些患者可能無(wú)任何癥狀。多為功能性，正常成人進(jìn)行24小時(shí)心電檢測(cè)，大約60%有房性期前收縮發(fā)生。在各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、肺心病、心肌病等患者中，房性期前收縮的發(fā)生率明顯增加，并常可引發(fā)其他快速性房性心律失常。

（三）心電圖檢查房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，其后代償間歇不完全。較早發(fā)生的房性期前收縮有時(shí)亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

（四）治療通常無(wú)需治療。有明顯癥狀或觸發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng)給予治療。勸導(dǎo)患者戒煙、戒酒與咖啡。治療藥物包括普羅帕酮、β受體阻滯劑。

二、【問(wèn)題】心房顫動(dòng)的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？

【解答】心房顫動(dòng)

（一）病因可見(jiàn)正常人，可在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或大量飲酒時(shí)發(fā)生。心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)房顫。常發(fā)生于原有心血管疾病者，常見(jiàn)風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎以及慢性肺源性心臟病。房顫發(fā)生在無(wú)心臟病變的中青年，稱為孤立性房顫。老年房顫部分是心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征的心動(dòng)過(guò)速期表現(xiàn)。

（二）臨床表現(xiàn)癥狀與心室率的快慢有關(guān)。慢心室率的房顫，除感活動(dòng)能力下降外可無(wú)其他癥狀，快心室率的房顫可感心悸、胸悶、氣短、活動(dòng)受限。心室率＞150次/分時(shí)，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭。房顫病人有較高的體循環(huán)栓塞發(fā)生危險(xiǎn)（發(fā)生腦栓塞的幾率比無(wú)房顫者高6?7倍），尤以二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫者最高。體檢特點(diǎn):第一心音強(qiáng)弱不等、心室律絕對(duì)不整、脈搏短絀。

三、【問(wèn)題】心房撲動(dòng)的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？

【解答】心房撲動(dòng)

（一）病因包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狹窄與反流導(dǎo)致心房擴(kuò)大、甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、心包炎等。

（二）臨床表現(xiàn)癥狀與房撲的心室率相關(guān)，心室率不快可無(wú)癥狀；房撲伴極快心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。房撲可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng)，亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。也可產(chǎn)生心房血栓，進(jìn)而引起體循環(huán)栓塞。體檢:見(jiàn)快速的頸靜脈撲動(dòng)。當(dāng)房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動(dòng)時(shí)，第一心音強(qiáng)度亦隨之變化。有時(shí)能聽(tīng)到心房音。

（三）心電圖檢查特征為:①心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱為F波，撲動(dòng)波之間的等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯。典型房撲的心房率通常為250?300次/分。②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。當(dāng)心房率為300次/分，未經(jīng)藥物治療時(shí)，心室率通常為150次/分（2:1房室傳導(dǎo)）。③QRS波形多正常，但當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波可增寬。

（四）治療

1.藥物治療減慢心室率藥物有:鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫?；洋地黃制劑，若單獨(dú)應(yīng)用洋地黃未能奏效，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

2.非藥物治療直流電復(fù)律是終止房撲最有效方法。食道調(diào)搏也是轉(zhuǎn)復(fù)房撲的有效方法。對(duì)于癥狀明顯或引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房撲，應(yīng)選用射頻消融治療。

3.抗凝治療持續(xù)性心房撲動(dòng)的患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，應(yīng)給予抗凝治療。

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