心血管內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第40期：

問題索引：

一、【問題】潰瘍性結腸炎的病理及其與臨床表現的聯系、臨床分型、分度是什么？

二、【問題】潰瘍性結腸炎的鑒別診斷是什么？

三、【問題】如何治療潰瘍性結腸炎？

具體解答：

一、【問題】潰瘍性結腸炎的病理及其與臨床表現的聯系、臨床分型、分度是什么？

病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層，呈連續(xù)性彌漫性分布。病變多自直腸開始，逆行向近段發(fā)展，可累及全結腸甚至末段回腸。由于結腸病變一般限于黏膜與黏膜下層，很少深入肌層，所以并發(fā)結腸穿孔、瘺管或周圍膿腫少見。少數重癥患者病變累及結腸壁全層，可發(fā)生中毒性巨結腸。

（一）消化系統(tǒng)表現

1.腹瀉和黏液膿血便

黏液膿血便是本病活動期的重要表現，系黏膜炎性滲出、糜爛及潰瘍所致。大便次數及便血的程度與病情輕重有關。

2.腹痛

多有輕至中度腹痛，為左下腹或下腹陣痛，亦可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛緩解。

3.其他癥狀

可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。

4.體征

輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的降結腸或乙狀結腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛甚至腸型。

（二）全身反應

1.發(fā)熱

一般出現在中、重型患者的活動期，呈低至中度，高熱多提示有嚴重感染、并發(fā)癥或病情急性進展。

2.營養(yǎng)不良

衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質平衡紊亂等多出現在重癥或病情持續(xù)活動者。

（三）腸外表現

包括外周關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復發(fā)性潰瘍等，這些腸外表現在結腸炎控制或結腸切除后可以緩解或恢復；骶髂關節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病等，可與UC共存，但與UC本身的病情變化無關。

（四）臨床分型

1.臨床類型

①初發(fā)型：指無既往史的首次發(fā)作；

②慢性復發(fā)型：臨床上最多見，發(fā)作期與緩解期交替；

③慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作；

④急性型：急性起病，病情嚴重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉化。

2.臨床嚴重程度

輕度：腹瀉＜4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱，貧血無或輕，血沉正常。

重度：腹瀉＞6次/日，有明顯黏液膿血便，體溫＞37.5℃、脈搏＞90次/分，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h.

中度：介于輕度與重度之間。

3.病變范圍

可分為直腸炎、左半結腸炎（結腸脾曲以遠）、全結腸炎（病變擴展至結曲以近或全結腸）。

4.病情分期

分為活動期和緩解期，很多患者在緩解期可因飲食失調、勞累、精神刺激、感染等加重癥狀，使疾病轉為活動期。

三、【問題】如何治療潰瘍性結腸炎？

（一）控制炎癥反應

1.5-氨基水楊酸（5-ASA）5-ASA幾乎不被吸收，可抑制腸黏膜的前列腺素合成和炎癥介質白三烯的形成，對腸道炎癥有顯著的抗炎作用。

（1）柳氮磺吡啶（SASP）：5-ASA通過偶氮鍵連接于磺胺吡啶，使之能通過胃，進入腸道。在結腸，SASP的偶氮鍵被細菌打斷，5-ASA得以釋放，發(fā)揮其抗炎作用，是治療輕、中度或經糖皮質激素治療已有緩解的重度UC常用藥物。

（2）奧沙拉嗪：缺點是價格昂貴，適宜于對SASP不能耐受者。

（3）美沙拉嗪：由乙基纖維素包裹5-ASA，其pH依賴釋放的微丸顆粒通過幽門進入小腸，在腸道堿性環(huán)境下釋放出5-ASA.5-ASA的灌腸劑適用于病變局限在直腸及乙狀結腸者，栓劑適用于病變局限在直腸者。

2.糖皮質激素對急性發(fā)作期有較好療效?？捎糜趯?-ASA療效不佳的輕、中度患者，特別適用于重度的患者。

3.免疫抑制劑硫唑嘌呤或巰嘌呤可試用于對激素治療結果不佳或對激素依賴的慢性持續(xù)型病例。

（二）對癥治療

及時糾正水、電解質平衡紊亂；貧血者可輸血；低蛋白血癥者應補充白蛋白。病情嚴重應禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療。

（三）手術治療

緊急手術指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔及合并中毒性巨結腸經積極內科治療無效且伴嚴重毒血癥狀者。擇期手術指征：①并發(fā)結腸癌變；②內科治療效果不理想而嚴重影響生活質量，或雖然用糖皮質激素可控制病情但糖皮質激素不良反應太大不能耐受者。一般采用全結腸切除加回腸肛門小袋吻合術。

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