內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第11期：

問題索引：

一、【問題】便血的常見病因是什么？

二、【問題】不同程度出血的病理生理改變有哪些？

三、【問題】便血的臨床表現(xiàn)有哪些？

四、【問題】便血的伴隨癥狀和意義有哪些？

具體解答：

一、【問題】便血的常見病因是什么？

（一）上消化道疾病

食管靜脈曲張破裂、消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管及胃癌等。

（二）小腸疾病

腸結(jié)核病、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管畸形、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎、腸套疊等。

（三）結(jié)直腸疾病

急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、結(jié)腸息肉及息肉病、結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎、抗生素相關(guān)性腸炎、憩室炎、放射性腸炎、白塞病、直腸孤立性潰瘍、直腸肛門損傷、痔、肛裂、肛瘺等。

（四）感染出血

腸傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、重癥肝炎、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病等。

（五）全身性疾病

白血病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、維生素C及維生素K缺乏癥、肝臟疾病等。

二、【問題】不同程度出血的病理生理改變有哪些？

1.失血性周圍循環(huán)衰竭

出血量占循環(huán)血容量的10%以下時無明顯表現(xiàn)；出血量占循環(huán)血容量的10%～20%時，有頭暈、無力等癥狀；出血量達循環(huán)血容量的20%以上時，有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；出血量在循環(huán)血容量的30%以上，有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

2.血液學改變

早期無明顯改變，出血3～4小時后血紅蛋白及血細胞比容逐漸降低。病人可有白細胞輕度上升、一過性氮質(zhì)血癥。

3.體溫

有輕度升高，一般不超過37.5℃。

4.嘔血與黑便

嘔血前常有上腹部不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。其顏色視出血量的多少、血液在胃內(nèi)停留時間的久暫以及出血部位不同而異。出血量多、在胃內(nèi)停留時間短、出血位于食管則血液呈鮮紅色或暗紅色，常混凝血塊；當出血量較少或在胃內(nèi)停留時間長，嘔吐物可呈棕褐色或咖啡渣樣。嘔血的同時部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。

四、【問題】便血的伴隨癥狀和意義有哪些？

1.腹痛

（1）下腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕者，多見細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴痢疾等疾病。

（2）若為老年人，有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、糖尿病病史，于腹痛后出現(xiàn)便血，應考慮缺血性腸病可能。

（3）慢性反復上腹痛，呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見消化性潰瘍。

（4）上腹絞痛或黃疸伴便血者，應考慮肝、膽道出血。

（5）腹痛伴便血還見急性出血壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞。

2.里急后重（tenesmus）

肛門重墜感，似為排便未凈，排便頻繁，但每次排血便量甚少，且排便后未見輕松，提示肛門、直腸疾病，見痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎及直腸癌等。

3.發(fā)熱

常見傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、胃癌、結(jié)腸癌等。

4.全身出血傾向

伴皮膚黏膜出血者，可見急性傳染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板減少性紫癜或過敏性紫癜、血友病等。

5.皮膚改變

皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與門脈高壓有關(guān)。皮膚與黏膜出現(xiàn)成簇的、細小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細血管擴張，提示便血可能由遺傳性出血性毛細血管擴張癥所致。

6.腹部腫塊

見結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊、Crohn病及小腸良惡性腫瘤等。

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