肝硬化的并發(fā)癥是內科主治醫(yī)師考試的一部分，醫(yī)學教育網為了方便廣大考生們的復習，特搜集整理了有關肝硬化的并發(fā)癥的復習資料！

肝硬化往往因并發(fā)癥而死亡。

一、上消化道出血

上消化道出血為本病最常見的并發(fā)癥，多突然發(fā)生，出血量大、除嘔鮮血外，常伴有血便。易出現(xiàn)休克及誘發(fā)肝性腦病，病死率較高。許多患者過去有消化道出血史。在肝硬化患者上消化道出血中，除因食管胃底靜脈曲張破裂外，部分患者出血的原因為并發(fā)急性胃粘膜病變或消化性潰瘍。鑒別需作內鏡檢查。

二、肝性腦病

肝性腦病見于嚴重肝病患者，是以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)的綜合癥，臨床上以意識障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。是肝硬化最常見的死亡原因，亦可見于重癥肝炎、肝癌、嚴重的阻塞性黃疸及門腔靜脈分流術后的病人。

（一）病因及發(fā)病機理

目前尚未盡知。但普遍認為其病理生理基礎是肝功能衰竭和門靜脈之間有手術分流或自然形成的側支循環(huán)。由于肝功能減退，解毒作用降低，維持腦功能所必需的物質減少，而含氮等毒性物質得不到肝臟有效的解毒；廣泛門腔靜脈之間的分流，使有毒物質得以繞過肝臟，直接經側支入循環(huán)而達腦部，此外大腦敏感性增加也可能是重要因素，肝性腦病時體內代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生是多種因素作用的結果。

1.氨中毒學說 血氨增高是肝性腦病的臨床特征之一，腸道細菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物質而產生氨，正常人每天從胃腸道吸收氨4克，腎臟和骨骼肌也產生氨。在腦組織中大量氨與α－酮戊二酸結合成谷氨酸時，導致三羥酸循環(huán)障礙，嚴重影響細胞代謝和能量來源。影響氨中毒的因素也很多，如①血pH.NH3和NH4＋的相互轉化受pH的影響，NH3較易通過血腦屏障而引起氨中毒，凡能引起堿中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中樞，故肝性腦病常有過度通氣及呼吸性堿中毒，加重血氨增高。②血容量過低。③缺氧。④感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在發(fā)病機理中十分重要，臨床治療也常收到一定效果，但血氨增高與昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，說明氨中毒不是肝性腦病的唯一病因。

2.氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用。甲基硫醇是蛋氨酸在腸道內被細菌代謝的產物，甲基硫醇及其轉變的二甲基亞砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。嚴重肝病血中甲基硫醇濃度增高，伴肝性腦病者增高更明顯。

短鏈脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性腦病患者血漿和腦脊液中明顯增多。

在動物實驗中，單獨使用氨、硫醇和短鏈脂肪酸中的任何一種，如劑量較小，進入大腦濃度較低，不足以引發(fā)肝性腦??；若聯(lián)合使用即使劑量不變，也能引腦病癥狀。為此有人提出三者協(xié)同作用，可能在發(fā)病機理中占有重要地位。

3.假神經遞質學說 食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸，經腸菌脫羧酶的作用，分別轉變?yōu)槔野泛捅揭野罚谀X內經羥化酶的作用分別形成鱧胺（β－羥酪氨）和苯乙醇胺，后二者的化學結構與神經遞質去甲腎上腺素相似，但傳遞神經沖動的作用很弱，因此稱為假神經遞質，使大腦皮層產生異常抑制，出現(xiàn)意識障礙與昏迷。

正常錐體外系基底節(jié)保持抑制與興奮的平衡，當多巴胺被假神經遞質取代后，則乙酰膽堿能占優(yōu)勢，出現(xiàn)撲擊震顫。左旋多巴能通過血腦屏障，故臨床上曾使用左旋多巴治療肝性腦病，但療效不肯定。

到目前為止，假神經遞質的理論還未得到完全證實。

4.氨基酸代謝不平衡學說；患者血漿中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸減少，兩種氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。肝功能衰竭時胰島素在肝內滅活作用降低，血濃度增高，而胰島素有促進支鏈氨基酸進入肌肉組織的作用，而致血漿含量降低。腦中增多的色氨酸可衍生更多的對中樞神經有抑制作用的遞質5－羥色胺，有拮抗去甲腎上腺素的作用，而致昏迷。γ－氨基丁酸（GABA）是哺乳動物大腦中主要的抑制性神經遞質，由腸道細菌產生。近年發(fā)現(xiàn)在實驗性肝性腦病的動物模型中GABA血漿濃度增高，腦組織中受體增多，血腦屏障的通透性也增高。有人認為昏迷與其有關。

5.大腦敏感性增加嚴重肝病時對缺氧、感染、低血壓、低血糖、電解質紊亂、嗎啡巴比土類苯二氮卓類異常敏感，易發(fā)生精神癥狀，甚至昏迷。

（二）肝性腦病的常見誘因

1.上消化道出血 是最常見的誘因。大量血液在腸道內分解形成氨、或其他具有神經毒性物質吸收后而誘發(fā)肝性腦病。

2.攝入過多的含氮物質 如飲食中蛋白質過多，口服銨鹽、蛋氨酸等。

3.水電解質紊亂及酸鹼平衡失調 大量放腹水及利尿致電解質紊亂、血容量減低與缺氧，可導致腎前性氮質血癥，使血氨增高。進食少、嘔吐、腹瀉、排鉀利尿、繼發(fā)性醛固酮增多及腹水等，均可導致低鉀性堿中毒，從而促進NH3透過血腦屏障進入腦內。

4.缺氧與感染 增加組織分解代謝而增加產氨，缺氧與高熱則增加氨的毒性。

5.低血糖 葡萄糖的氧化磷酸過程有助于NH3與谷氨酸的結合，故低血糖可增加氨的毒性。

6.便秘 使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結腸粘膜接觸時間延長，有利于毒物吸收。

7.安眠藥、鎮(zhèn)靜劑及手術 麻醉及手術可增加肝、腎和腦功能的負擔。鎮(zhèn)靜安眠藥可直接抑制大腦，同時抑制呼吸中樞造成缺氧。

（三）臨床表現(xiàn)

肝性腦病的臨床表現(xiàn)常因原有肝病的性質、肝細胞損害的輕重緩急，以及誘因的不同而很不一致。為了觀察腦病的動態(tài)變化，利于早期診斷、處理和分析療效，根據意識障礙程度，神經系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。

1.一期 前驅期輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，思考減慢，反應遲鈍，應答尚準確，但吐詞不清且緩慢。可有撲擊樣震顫，亦稱肝震顫，囑患者兩臂平伸手指分開時，出現(xiàn)手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。腦電圖多數正常，此期歷時數天至數周，有時癥狀不明顯，易被忽視。

2.二期 昏迷前期以意識錯亂、行為失常及睡眠障礙為主，前一期癥狀加重。定向力和理解力減退，對時間、地點、人物的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力動作，如搭積木、用火柴桿擺五角星等。言語不清、書寫障礙、舉止反常，如衣冠不整、隨地便溺等。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒?？捎谢糜X、恐懼、狂躁、易被誤認為精神病。有明顯的神經體征，如肌張力增加、腱反射亢進、踝陣攣及病理反射陽性等。此外尚可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調，此期撲擊樣震顫甚易查出，腦電圖出現(xiàn)彌漫性慢波、具有一定的特征性。

3.三期 昏睡期以昏睡和嚴重精神錯亂為主，各種神經體征持續(xù)或加重，患者大部分時間為昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時常有神志不清和錯亂，常有幻覺。撲擊樣震顫仍可查出，肌張力增加，四肢運動有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖異常。

4.四期 昏迷期由淺昏迷逐漸轉入深昏迷。神志完全喪失、不能喚醒。淺昏迷時，對疼痛刺激尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

上述分期界限不一定明顯，常有前后各期交錯重疊。近來有人主張增加亞臨床期肝性腦病，有人稱之為0期肝性腦病?，F(xiàn)已開展視覺誘發(fā)電位（Visual evokedpotentials，VEP）測定的新技術，能更精確地反映大腦的電活動，可檢出癥狀出現(xiàn)之前的肝性腦病。

肝功損害嚴重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向和肝臭。易并發(fā)各種感染、腦水腫和肝腎綜合癥等情況，使臨床表現(xiàn)更加復雜。

三、感染

肝硬化患者抵抗力低下，肝臟枯否氏細胞功能減退，加之腸道瘀血，細菌易透過腸壁進入腹腔，或進入門脈、經側支直接進入體循環(huán)，故常并發(fā)感染如肺炎、膽道感染、革蘭氏陰性桿菌敗血癥和原發(fā)性腹膜炎等。自發(fā)性腹膜炎的致病菌多為大腸桿菌及副大腸桿菌，近來發(fā)現(xiàn)厭氧菌也是致病菌之一。一般起病較急，主要表現(xiàn)為腹痛和腹脹。有發(fā)熱、惡心、嘔吐與腹瀉，嚴重者有休克?；颊吒顾杆僭鲩L，腹部有不程度的壓痛和腹膜刺激征。腹水多為滲出液，但因滲出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀釋，其性質可介于漏出和滲出液之間，腹水應作普通細菌和厭氧菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。本并發(fā)癥病情嚴重，需及時發(fā)現(xiàn)，積極治療。

四、功能性腎衰（肝腎綜合征）

肝硬化有大量腹水時，由于有效循環(huán)血容量不足等因素，可出現(xiàn)功能性腎衰，又稱肝腎綜合癥。其特點為自發(fā)性少尿或無尿、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉和氮質血癥?；颊吣I臟缺乏器質性改變，將其移植給他人可發(fā)揮正常的腎功能，說明腎衰是功能性的，而非器質性損害。上消化道出血、休克、大量的腹水和強烈利尿、內毒素血癥和鈉水代謝紊亂等與本病密切相關。

五、電解質和酸堿平衡紊亂

肝硬化患者在腹水出現(xiàn)以前已有電解質紊亂，出現(xiàn)腹水和其他并發(fā)癥后，電解質紊亂更加嚴重。常見者為低鈉血癥、低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。故應及時糾正。

六、原發(fā)性肝癌

相當多的原發(fā)性肝癌是在肝硬化基礎上發(fā)生的。當肝硬化患者在短期內出現(xiàn)肝臟進行性增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝臟發(fā)現(xiàn)腫塊、腹水轉變?yōu)檠缘?，特別是甲胎蛋白增高，應警惕原發(fā)性肝癌的可能。