【分類】瀉下劑-寒下

【組成】大黃四兩，酒洗（12g）厚樸八兩，去皮，炙（24g）枳實(shí)五枚（12g）芒硝三合（6g）

【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。

【功效】峻下熱結(jié)。

【主治】1.陽明腑實(shí)證。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則鞕，日晡潮熱，神昏譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。2.熱結(jié)旁流。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)鞕有塊，口舌干燥，脈滑數(shù)。3.里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂。

【方解】本方為寒下的常用代表方劑。在《傷寒論》中主治陽明腑實(shí)證，系由傷寒邪傳陽明之腑，入里化熱，與腸中燥屎相結(jié)，阻塞腸道，腑氣不通所致。故見大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則鞕，舌苔黃燥起刺，脈沉實(shí)等癥。前人將其歸納為“痞、滿、燥、實(shí)”四字。“痞”，即自覺胸脘有悶塞壓重感：“滿”是指脘腹脹滿，按之有抵抗：“燥”，是指腸中燥屎，干結(jié)而不下：“實(shí)”，即腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不減，以及譫語、潮熱，脈實(shí)有力等。至于“熱結(jié)旁流”一證，乃腑熱熾盛，積滯內(nèi)結(jié)不出，迫腸中濁液從旁而下所致。熱厥、痙病、發(fā)狂是因邪熱積滯，閉阻于內(nèi)，或陽氣受遏，不達(dá)四肢；或傷津劫液，筋脈失養(yǎng)；或熱擾神明，心神浮越，致諸證叢生。其證雖異，病機(jī)則同，均當(dāng)急下邪熱積滯，以救陰液。即“釜底抽薪，急下存陰”之法醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。方中用大黃苦寒瀉熱，祛瘀通便，蕩滌腸胃邪熱積滯，消除致病之因?yàn)榫?。然大黃苦寒，長于瀉下攻積，而軟堅(jiān)之力欠佳，故以芒硝咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤燥通便為臣藥。兩者相須為用，則峻下熱結(jié)之力增強(qiáng)。積滯內(nèi)阻，致使腑氣不行，故用厚樸苦溫下氣，除滿消脹，枳實(shí)苦辛破結(jié)，導(dǎo)滯消痞，兩藥行氣導(dǎo)滯，消痞除滿，助大黃、芒硝推蕩積滯，攻下熱結(jié)。四藥相合，既有大黃、芒硝瀉下通便，以治燥實(shí)，又有厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，以治痞滿。瀉下行氣并重，共奏峻下熱結(jié)之功。六腑以通為用，胃氣以下降為順，本方峻下熱結(jié)，承順胃氣下行，故方名“大承氣”。正如《溫病條辨》所說：“承氣者，承胃氣也……曰大承氣者，合四藥而觀之，可謂無堅(jiān)不破，無微不入，故曰大也。”

熱結(jié)旁流，下利清水，治以大承氣湯，是因?yàn)?ldquo;旁流”是現(xiàn)象，“熱結(jié)”是本質(zhì)，故用寒下以通之，即《類經(jīng)》所謂“火熱內(nèi)蓄，或大寒內(nèi)凝，積聚留滯，瀉利不止，寒滯者以熱下之，熱滯者以寒下之，此通因通用之法也”。

熱厥，治以大承氣湯，是因厥是現(xiàn)象，里實(shí)熱是本質(zhì)。在四肢厥逆的同時，必有大便不通，腹痛拒按，口舌干燥，脈滑實(shí)等實(shí)熱癥狀，故用寒下劑治之。這種以寒下劑治療厥寒證的方法，亦稱之為“寒因寒用”。

在煎服方法上，先煮枳、樸，后下大黃，芒硝溶服，是因硝、黃煎煮過久，會減緩瀉下作用。正如《傷寒來蘇集。傷寒附翼》所說：“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩”。

【運(yùn)用】1.本方為急下存陰之劑。以數(shù)日不大便，脘腹脹滿，苔黃厚而干，或焦黑燥裂，脈沉數(shù)有力為證治要點(diǎn)。凡氣虛陰虧，燥結(jié)不甚者，以及年老、體弱、孕婦等，均應(yīng)慎用。

2.若兼氣虛者，宜加人參以補(bǔ)氣，以防瀉下氣脫；兼陰津不足者，宜加玄參、生地等以滋陰潤燥。

3.急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎，以及某些熱性疾病過程中出現(xiàn)高熱，譫語，神昏，驚厥，發(fā)狂而見大便不通，苔黃脈實(shí)者，均可用本方加減治之。

【文獻(xiàn)】

《醫(yī)宗金鑒。訂正傷寒論注>：“諸積熱結(jié)于里而成滿痞燥實(shí)者，均以大承氣湯下之也。滿者，腹脅滿急＠脹，故用厚樸以消氣壅；痞者，心中痞塞硬堅(jiān)，故用枳實(shí)以破氣結(jié)；燥者，腸中燥糞干結(jié)，故用大黃攻積瀉熱。然必審四證之輕重，四藥之多少，適其宜，始可與也。若邪重劑輕，則邪氣不服；邪輕劑重，則正氣轉(zhuǎn)傷，不可不慎也”。

臨床報(bào)道：將大承氣湯改為沖劑，治療214例腸梗阻患者，獲得良好療效。其中粘連性者95例，治愈83.2%；蛔蟲性者50例，治愈94%；糞團(tuán)性者4例，功能性者24例，不明原因者16例，均全部治愈；但對腸扭轉(zhuǎn)11例，內(nèi)疝6例，腫瘤所致梗阻8例，則均無效。（中藥通報(bào)，1984；3：123）。大承氣湯加清熱利濕之品治療膽石癥261例，結(jié)果排石125例（47.9%），排石最多者達(dá)339塊；治療急性胰腺炎，證屬里熱實(shí)證者，以本方為主治療117例，治愈率達(dá)98.6%（中西醫(yī)結(jié)合雜志，1984，1：60）。

實(shí)驗(yàn)研究：該方能顯著增加腸道的蠕動、容積和推進(jìn)功能，有促進(jìn)腸套疊的還納和腸扭轉(zhuǎn)的復(fù)位作用。本方的上述作用是直接作用腸道實(shí)現(xiàn)的，如切斷迷走神經(jīng)，上述作用依然存在。同時，大承氣湯能增加腸血流量，改善腸管血運(yùn)狀態(tài)，降低毛細(xì)血管的通透性，對炎癥早期毛細(xì)血管通透性的升高有抑制作用。此外，本方能促進(jìn)腹腔內(nèi)陳舊性異種血吸收作用，能預(yù)防術(shù)后的腹腔內(nèi)粘連，對消化酶的活性和胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶有明顯抑制作用，能調(diào)節(jié)肝膽功能，對腎功能亦有保護(hù)作用（中西醫(yī)結(jié)合雜志，1984；1：60）。

【方歌】大承氣湯用硝黃，配伍枳樸瀉力強(qiáng)，痞滿燥實(shí)四癥見，峻下熱結(jié)宜此方；去硝名曰小承氣，便鞕痞滿瀉熱良，調(diào)胃承氣硝黃草，便秘口渴急煎嘗。