在第60屆美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）年會(huì)上，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育部分將重點(diǎn)放在終末期肝病的臨床處理方面，包括肝硬化以及并發(fā)癥的診斷與治療、成人與兒童的肝移植等，尤其對(duì)一些肝硬化引起的其他臟器病變進(jìn)行了深入討論。為了讓讀者能夠了解這一領(lǐng)域的最新進(jìn)展，我們特約上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科謝青教授，擷取部分精彩報(bào)告整理成文，與讀者共享。

　　“肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道大出血等是大家所熟知的、常見(jiàn)的肝硬化并發(fā)癥，除此之外，肝硬化還可引起一些其他臟器的病變，如肝肺綜合征、肝硬化性心肌病、門脈性肺動(dòng)脈高壓及肝硬化性骨病等，同樣不可忽視。正確認(rèn)識(shí)肝硬化引起的肝外臟器病變，在積極治療肝硬化的基礎(chǔ)上，有效預(yù)防和控制這些疾病，可以為肝硬化患者的系統(tǒng)治療提供幫助，從而提高患者的生活質(zhì)量。”

　　門脈性肺動(dòng)脈高壓

　　門脈性肺動(dòng)脈高壓（POPH）是指在門靜脈高壓基礎(chǔ)上發(fā)生的，以休息時(shí)平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）>25mmHg，肺血管阻力（PVR）>240dynes.s/cm，肺小動(dòng)脈嵌入壓（PAOP）<15mmHg或肺內(nèi)血流梯度（TPG）>12mmHg為特點(diǎn)的疾病。如患者M(jìn)PAP>50mmHg，則死亡率極高。

　　臨床表現(xiàn)與診斷在疾病早期，患者的臨床癥狀不明顯，除肝硬化的相關(guān)表現(xiàn)外，無(wú)特異性體征。隨著疾病進(jìn)展，患者可出現(xiàn)水腫、乏力、呼吸困難、腹脹、心悸、胸痛和暈厥等，其中最常見(jiàn)的是用力后呼吸困難，并出現(xiàn)頸靜脈怒張、腹水、下肢水腫等右心功能衰竭的表現(xiàn)。

　　診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合檢查結(jié)果，如胸片提示肺動(dòng)脈段凸出，心電圖顯示電軸右偏，右束支傳導(dǎo)阻滯，右心室肥厚等。此外，還可實(shí)施經(jīng)胸腔多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，其篩查中重度POPH的敏感度和特異度分別為97%和77%.

　　治療常用藥物包括：前列環(huán)素衍生物、內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5型抑制劑等。雖然藥物治療可以降低患者的肺動(dòng)脈高壓，從而有利于肝移植手術(shù)的順利進(jìn)行，但對(duì)于伴有中重度POPH的患者，死亡率仍較高。

　　肝肺綜合征

　　肝肺綜合征（HPS）是指由于肝臟受損或門靜脈高壓引起肺內(nèi)微血管發(fā)生改變，伴或不伴有低氧血癥，外周血?jiǎng)用}血氧分壓<70mmHg或者肺泡氣－動(dòng)脈血氧分壓差（PAO₂-PaO₂）>20mmHg.在肝硬化患者中，HPS的發(fā)生率約為15%—30%.研究顯示，HPS可增加肝硬化患者的死亡率。

　　臨床表現(xiàn)與診斷除了肝硬化自身的癥狀外，患者尚有呼吸困難、直立性低氧血癥、紫紺和杵狀指等。目前尚未發(fā)現(xiàn)肝硬化患者發(fā)生HPS的預(yù)測(cè)因素，也沒(méi)有建立可靠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。脈搏血氧測(cè)定法（SpO₂）仍是目前檢測(cè)低氧血癥和HPS最簡(jiǎn)單有效的方法，如果患者SpO₂<95%，對(duì)比超聲心動(dòng)描記術(shù)（CTTE）顯示肺泡內(nèi)血管擴(kuò)張，血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血氧分壓<70mmHg，則可診斷HPS.

　　治療目前尚無(wú)確定可靠的治療方法。如患者出現(xiàn)HPS，可給予吸氧治療，特別是在夜間。肝移植是目前唯一能夠有效治療和逆轉(zhuǎn)HPS的方法，但HPS的存在也會(huì)升高肝移植術(shù)后的死亡率，特別是當(dāng)患者存在低氧血癥時(shí)。

　　肝硬化性心肌病

　　肝硬化性心肌?。–CM）是指肝硬化患者的心臟收縮和舒張功能、電生理變化、心臟結(jié)構(gòu)和血清學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變。

　　臨床表現(xiàn)與診斷肝硬化患者的心肌對(duì)多種生理和藥物刺激的收縮反應(yīng)減弱。部分肝硬化患者的心臟結(jié)構(gòu)或組織學(xué)發(fā)生改變，表現(xiàn)為左心房肥厚、左心室肥厚或擴(kuò)張。

　　在運(yùn)動(dòng)、出血或給予藥物治療后，肝硬化患者心臟收縮功能明顯減弱。超聲心動(dòng)指數(shù)，如E/A比值顯示，患者心臟舒張功能存在異常。目前認(rèn)為，E/A比值是篩查CCM最可靠的指標(biāo)。

　　在心臟電生理方面，有研究顯示，大約30%—50%的肝硬化患者存在QT間期延長(zhǎng)，但其發(fā)生機(jī)制尚不明確。在血清學(xué)檢查方面，CCM患者主要表現(xiàn)為肌鈣蛋白Ⅰ、B型鈉尿肽（BNP）及其前體的水平升高。

　　治療對(duì)于CCM，目前尚無(wú)合適的治療方法。有研究報(bào)告，對(duì)于肝硬化患者，給予醛固酮拮抗劑坎利酸鹽治療6個(gè)月，其心臟功能有一定改善，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，并無(wú)顯著差異，因而，需要更長(zhǎng)期的治療，以明確其療效。

　　肝硬化性骨病

　　肝硬化性骨病最常見(jiàn)的類型是骨質(zhì)疏松癥和骨折。在慢性肝病患者中，引起骨質(zhì)疏松最常見(jiàn)的原因是肝硬化和慢性膽汁淤積。此外，鈣和維生素D的缺乏、缺少鍛煉、體質(zhì)指數(shù)（BMI）低、性腺功能減退、酒精或藥物的作用也可引起骨質(zhì)疏松。

　　臨床表現(xiàn)與診斷在原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者中，有20%—30%發(fā)生骨質(zhì)疏松，7%—14%出現(xiàn)骨折。在終末期PBC患者中，骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生率分別高達(dá)41%和21%.在慢性乙肝或丙肝引起的肝硬化患者中，骨質(zhì)疏松發(fā)生率為28%，只有35%的患者骨密度正常。研究顯示，肝硬化患者體內(nèi)骨質(zhì)減少可能與膽汁淤積或膽紅素升高有關(guān)，而與年齡和性別無(wú)關(guān)。目前最常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松癥的篩查方法是骨密度檢查。

　　治療治療肝硬化引起骨質(zhì)疏松癥的常規(guī)方法包括，攝入適量的鈣和維生素D，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)體育鍛煉等。特殊治療主要為激素替代治療（HRT）。對(duì)于絕經(jīng)后的女性PBC患者，經(jīng)口服或皮下給予HRT是安全有效的，不會(huì)對(duì)肝臟產(chǎn)生負(fù)面影響。對(duì)于男性肝硬化患者，特別是睪酮水平低者，目前還沒(méi)有激素治療相關(guān)指南。專家建議先評(píng)價(jià)性腺功能，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理如功能低下，可給予睪酮替代治療，使體內(nèi)睪酮水平恢復(fù)正常，但須注意，激素替代治療可能增加肝細(xì)胞性肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　其他激素治療主要采用甲狀旁腺激素（PTH），PTH不僅能增加骨質(zhì)強(qiáng)度，還可增加成骨細(xì)胞數(shù)量和功能。特立帕肽是首個(gè)含有34個(gè)氨基酸的PTH，可提高椎骨、股骨等的骨密度，但其對(duì)肝硬化性骨病的有效性尚未見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)告。

　　預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的藥物還包括二碳膦酸鹽化合物，如依替膦酸鹽、利塞膦酸鹽和阿侖膦酸鹽都已在臨床應(yīng)用了近10年，其有效性和安全性均得到確認(rèn)，但將其用于肝硬化性骨病治療的研究較少?，F(xiàn)有的小樣本數(shù)據(jù)顯示，與依替膦酸鹽（400mg/d，14天，每3個(gè)月1個(gè)療程）相比，阿侖膦酸鹽（10mg/d）治療2年能顯著改善患者的骨質(zhì)疏松，且未見(jiàn)副作用。目前正在進(jìn)行的二碳磷酸鹽化合物臨床試驗(yàn)前期數(shù)據(jù)顯示，唑來(lái)膦酸靜脈注射1年預(yù)防肝移植術(shù)后骨質(zhì)疏松效果明顯。

　　但是，對(duì)于有食管胃底靜脈曲張、食管或胃黏膜潰瘍的肝硬化患者，應(yīng)盡量避免口服二碳磷酸鹽化合物，而采用靜脈注射。

　　除上述治療外，肝移植仍然是目前唯一公認(rèn)的肝硬化性骨病的有效治療方法。