【內(nèi)科學(xué)】男性，50歲，既往乙型肝炎病史二十余年，今晨突然發(fā)生嘔血。色鮮紅，量約1500ml。急至醫(yī)院就診，查體：BP80/50mmHg，P106次/分，面色蒼白。四肢末梢涼，脾于肋緣下5.0cm，觸及移動(dòng)濁音（+），腹壁可見(jiàn)靜脈曲張。至醫(yī)院后患者又嘔血一次。量約300ml，下列哪項(xiàng)與患者主要疾病關(guān)系不大

　　A.食管胃底靜脈曲張

　　B.腹壁靜脈曲張

　　C.痔

　　D.腹膜后靜脈曲張

　　E.大隱靜脈曲張

　　答案及解析：本題選E。

　　該患者具有乙肝病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮為肝硬化所致的食管胃底靜脈曲張破裂引起的嘔血。

　　肝硬化的失代償期主要有肝功能減退和門靜脈高壓所致的兩大類臨床表現(xiàn)，其中門脈高壓的臨床表現(xiàn)包括脾腫大、腹水和側(cè)支循環(huán)形成，后者主要有：

　　食管下段與胃底靜脈曲張，是門靜脈系的胃冠狀靜脈等與腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等吻合形成。這些曲張靜脈經(jīng)常受到食物的摩擦和酸性胃液的腐蝕，以破裂大出血；

　　腹壁和臍周靜脈曲張，是出生時(shí)已經(jīng)閉合的臍靜脈重新開(kāi)放并擴(kuò)大，與臍周圍的皮下靜脈相同而形成；

　　痔核形成，是門靜脈系的痔上靜脈與腔靜脈系的痔中、痔下靜脈吻合擴(kuò)張而形成。

　　結(jié)合上述知識(shí)點(diǎn)可以得出本題應(yīng)選擇答案E。

　　【婦產(chǎn)科學(xué)】28歲，女性，風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄病史5年。平時(shí)不用藥，登三樓無(wú)明顯不適。孕5月起活動(dòng)時(shí)常有輕度心慌、氣促?，F(xiàn)孕38周，因心悸，咳嗽，夜間不能平臥，心功能Ⅲ級(jí)而急診人院。在制定治療計(jì)劃時(shí)，最佳的方案是

　　A.積極控制心衰后終止妊娠

　　B.積極控制心衰，同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)

　　C.積極控制心衰，同時(shí)行引產(chǎn)術(shù)

　　D.適量應(yīng)用抗生素后繼續(xù)妊娠

　　E.糾正心功能，等待自然臨產(chǎn)

　　答案及解析：考慮是A。

　　依據(jù)是教材中提到是擇期剖宮產(chǎn)。題中患者心衰3級(jí)，考慮是擇期剖宮產(chǎn)。

　　分娩方式的選擇：心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)可減少產(chǎn)婦因長(zhǎng)時(shí)間官縮所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，減輕心臟負(fù)擔(dān)。由于手術(shù)及麻醉技術(shù)的提高，術(shù)中監(jiān)護(hù)措施的完善及高效廣譜抗生素的應(yīng)用，剖宮產(chǎn)已比較安全，故應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

　　如為嚴(yán)重心衰，經(jīng)內(nèi)科各種措施均未能奏效，若繼續(xù)發(fā)展將導(dǎo)致母兒死亡時(shí)，也可邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)，取出胎兒，減輕心臟負(fù)擔(dān)，以挽救孕婦生命。

　　【外科學(xué)】男性，40歲，體重60KG，因食管癌進(jìn)食困難一月余，主訴：乏力、極度中渴、尿少而色深。檢查：血壓、體溫均正常，眼窩凹陷、舌干燥、皮膚彈性差。該病人當(dāng)天補(bǔ)充液量約為（不包括當(dāng)天生理需水量）

　　A 500ml

　　B1000ml

　　C3000ml

　　D4000ml

　　E4500ml

　　答案及解析：本題選C。

　　每喪失體液的1%，需補(bǔ)液400-500ml?；颊哌M(jìn)食困難一個(gè)月，乏力、極度中渴、尿少而色深，眼窩凹陷、舌干燥、皮膚彈性差，雖然目前血壓正常，但仍可以肯定等滲性缺水的診斷。患者缺水癥狀明顯，考慮存在血容量不足，估計(jì)體液?jiǎn)适Я窟_(dá)到體重的5%，體重60kg，應(yīng)補(bǔ)充液體約3000ml。（不包括生理需要量）。因此應(yīng)選C。

　　【外科學(xué)】男性，60歲，體重70KG，胰十二指腸切除術(shù)后，體溫40攝氏度，補(bǔ)液時(shí)每天應(yīng)多補(bǔ)（）

　　A.500ml

　　B.1000ml

　　C.1500ml

　　D.2000ml

　　E2500ml

　　答案及解析：本題應(yīng)選擇B。

　　成人體溫每升高1°C，每公斤體重多補(bǔ)液3～5ml.此患者體溫升高3°C，要多補(bǔ)630～1050ml液體。即：

　　70×3×3=630ml            70×3×5=1050ml

　　也就是說(shuō)補(bǔ)液應(yīng)每天630-1050ml的量，答案B更為恰當(dāng)。

　　【內(nèi)科學(xué)】高血壓?、蠹?jí)眼底表現(xiàn)是

　　A.眼底正常

　　B.視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)

　　C.眼底出血滲出

　　D.視網(wǎng)膜動(dòng)脈變窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫

　　E.眼底出血伴視盤水腫

　　答案及解析：本題選C。

　　高血壓的眼底檢查：

　　可發(fā)現(xiàn)眼底的血管病變和視網(wǎng)膜病變。血管病變包括動(dòng)脈變細(xì)、扭曲、反光增強(qiáng)、交叉壓迫以及動(dòng)靜脈比例降低。視網(wǎng)膜病變包括出血、滲出、視乳頭水腫等。

　　高血壓眼底改變可分為4級(jí)：

　?、窦?jí)，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈出現(xiàn)輕度狹窄、硬化、痙攣和變細(xì)；

　?、蚣?jí)，小動(dòng)脈呈中度硬化和狹窄，出現(xiàn)動(dòng)脈交叉壓迫征，視網(wǎng)膜靜脈阻塞；

　?、蠹?jí)，動(dòng)脈中度以上狹窄伴局部收縮，視網(wǎng)膜有棉絮狀滲出、出血和水腫；

　?、艏?jí)，視神經(jīng)乳頭水腫并有Ⅲ級(jí)眼底的各種改變。

　　高血壓眼底改變與病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，Ⅰ至Ⅳ級(jí)眼底改變者如不予治療，5年生存率分別為85％、50％、13％和0％。

　　答案E眼底出血伴視盤水腫屬于Ⅳ級(jí)改變，故答案應(yīng)選擇C。

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