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口腔科病歷書寫主要內(nèi)容及范例

熱點推薦

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  一、現(xiàn)病史

  1.頜面部炎癥性疾病:發(fā)病時間,病程緩急,張口、吞咽、咀嚼功能障礙的程度,腫痛的中心部位,全身反應(yīng)的證狀。

  2.頜面部創(chuàng)傷:部位、出血量。有無骨折及異物存留;有無惡心、嘔吐、耳漏、鼻漏、呼吸困難、休克、昏迷等,其程度和持續(xù)時間;有無顱腦和頸部多發(fā)傷。

  3.口腔頜面部腫瘤:原發(fā)部位、生長速度、病程長短,有無疼痛、出血、潰瘍,口腔內(nèi)修復(fù)物的摩擦情況,既往手術(shù)或其他治療情況。

  4.口腔頜面部畸形:先天性畸形對進(jìn)食、語言功能的影響,呼吸道感染的頻度和程度,病理畸形的發(fā)病和形成畸形的全過程,口腔功能障礙種類、程度及診療情況。

  二、過去史、個人史、家族史

  口腔頜面部腫瘤應(yīng)詢問有無煙酒嗜好;口腔頜面部畸形應(yīng)詢問父母是否近親結(jié)婚,母親孕期健康情況,有無外傷等。

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