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醫(yī)學心理

第01講　醫(yī)學心理學概述、心理健康的概念與標準、心理應激的應對、心身疾病

一、概述

二、心理健康的概念與標準

三、心理應激的應對

四、心身疾病

五、心理干預的基本方法

六、醫(yī)患溝通

第一節(jié)　概述

一、醫(yī)學心理學的概念

醫(yī)學心理學是心理學與醫(yī)學相結合的交叉學科，是心理學在醫(yī)學領域中的應用。它是研究心理因素在人體健康以及疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、預防與護理中的作用的一門學科。醫(yī)學心理學在性質上是一門在心理學及醫(yī)學領域的交叉學科。我國在學科門類上將其列入應用心理學。

二、醫(yī)學模式的轉化

人類對健康需求的不斷變化與提高，使得醫(yī)學模式不斷發(fā)展和完善。醫(yī)學模式在歷史上經歷了神靈主義模式、自然哲學模式、生物醫(yī)學模式和生物-心理-社會醫(yī)學模式四種醫(yī)學模式階段，其主要的區(qū)別在于對心身關系的認識不同。

（一）神靈主義醫(yī)學模式

大約形成于1萬年以前的原始社會。由于當時的生產力水平極為低下，人們對健康和疾病的理解是超自然的，相信“萬物有靈”，認為人類的生命和健康由神靈所主宰，疾病和災禍是天譴神罰。因此，當時治療疾病的方法是祈求神靈和巫醫(yī)、巫術。隨著生產力水平的提高，這種模式雖然已經失去存在的意義，但在我國一些偏遠地區(qū)和某些文化群體中還可見到它的遺跡。

（二）自然哲學醫(yī)學模式

大約在3000年前后開始出現(xiàn)。例如，我國中醫(yī)學就是在這一階段發(fā)展起來。中醫(yī)著作中有關“天人合一”“天人相應”的觀點，正是這一模式的反映。在古希臘，醫(yī)學之父希波克拉底（Hippocrates）指出：“治病先治人”“一是語言，二是藥物”的治療觀，也是自然哲學醫(yī)學模式的觀點。這些觀點至今仍有一定的指導意義。

（三）生物醫(yī)學模式

從15世紀文藝復興以后，西方醫(yī)學開始擺脫宗教的禁錮，哈維（Harvey）等人提出的血液循環(huán)學說，把醫(yī)學推向了一個新的時期，這就是以生物軀體為中心的醫(yī)學整體觀的時期。人們已經采用殺菌滅蟲、預防接種和抗菌藥物等手段，取得了人類衛(wèi)生革命的勝利，也使得醫(yī)生的地位在許多國家有了迅速的提高。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，逐漸暴露出生物醫(yī)學的片面性，即忽略了人體具有整體性和社會性的特點。

（四）生物-心理-社會醫(yī)學模式

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和防治手段的進步與提高，疾病譜和死亡譜發(fā)生了根本的變化。人們的不良生活方式、行為、心理、社會和環(huán)境因素成為健康的主要危害因素。1977年美國醫(yī)生恩格爾在美國《科學》雜志上撰文《需要新的醫(yī)學模式》，批評了生物醫(yī)學模式的“還原論”和“心身二元論”，提出了生物-心理-社會醫(yī)學模式的觀點。中國有些專家學者又提出了“整體醫(yī)學模式”，這是對醫(yī)學發(fā)展更新的觀點。

三、醫(yī)學心理學的基本觀點

我國醫(yī)學心理學工作者根據多年的工作實踐和科學研究，并引進最新自然科學的思想和概念，已經對人在健康和疾病的若干關系問題上建立起自己的理論體系。概括起來，大致有6個基本觀點。

（一）心身統(tǒng)一的觀點

一個完整的個體應包括心、身兩個部分，兩者相互影響。對外界環(huán)境的刺激，心、身是作為一個整體來反應的。因此，在醫(yī)學心理學的研究中，心、身或者說精神與軀體是相輔相成的。

（二）社會對個體影響的觀點

一個完整的個體不僅是生物的人，而且是社會的人。人生活在特定的環(huán)境之內，生活在不同層次的人際關系網中，即人生活在一個多層次多等級的系統(tǒng)中。各層次之間既有縱向的相互作用，又有橫向的相互影響。因此，在醫(yī)學心理學的研究中，不能忽視社會對個體的影響。

（三）認知評價的觀點

心理社會因素能否影響健康或導致疾病，這不完全取決于該因素的性質和意義，還取決于個體對外界刺激怎樣認知和評價，有時后者占主導地位。也就是說，在相當程度上，認知評價可能決定是否發(fā)生疾病以及疾病的預后。

（四）主動適應與調節(jié)的觀點

個體在成長發(fā)育過程中，逐漸對外界事物形成了一個特定的反應模式，構成了相對穩(wěn)定的個性特點。這些模式和特點使個體在與周圍的人和事的交往中，保持著動態(tài)平衡。其中心理的主動適應和調節(jié)是使個體行為與外界保持相對和諧一致的主要因素，是個體保持健康和抵御疾病的重要力量。

（五）情緒因素作用的觀點

情緒與健康有著十分密切的關系。良好的情緒是健康的基礎，不良的情緒是構成疾病的原因之一。因此，在醫(yī)學心理學的研究中，情緒的變化是不可忽視的因素。

（六）人格特征作用的觀點

面對同樣的社會應激，有的人得病，難以適應；有的人則“游刃有余”，很快渡過“難關”。因為這種現(xiàn)象與人格特征有著十分密切的關系。對人格的研究使醫(yī)學心理學更具特色。

第二節(jié)　心理健康的概念與標準

心理健康也稱心理衛(wèi)生，指以積極有益的教育和措施，維護和改進人們的心理狀態(tài)，去適應當前和發(fā)展的社會環(huán)境?，F(xiàn)代醫(yī)學模式強調健康包括軀體健康與心理健康兩方面。心理健康與軀體健康具有同等重要的地位，也就是說，人們不僅要注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生及生理衛(wèi)生以保證軀體健康，也必須注重心理衛(wèi)生以確保精神健康。

一、心理健康的意義

01有助于心理疾病的防治

02有助于人們的心理健康發(fā)展

03有助于推動精神文明的建設

二、心理健康的標準

美國心理學家馬斯洛（Maslow）：①有充分的適應能力；②充分了解自己，并對自己的能力作恰當?shù)墓烙?；③生活目標能切合實際；④與現(xiàn)實環(huán)境保持接觸；⑤能保持人格的完整和諧；⑥有從經驗中學習的能力；⑦能保持良好的人際關系；⑧適度的情緒發(fā)泄與控制；⑨在不違背集體意志的前提下，有限度地發(fā)揮個性；⑩在不違背社會規(guī)范的情況下，個人基本需求能恰當滿足。

此外，我國的心理學家還從適應能力、耐受力、控制力、意識水平、社會交往能力、康復力、愉快勝于痛苦等方面闡述了心理健康的標準。

其中，以下五條標準值得重視：

1.智力正常

2.情緒良好

3.人際和諧

4.適應環(huán)境

5.人格完整

5.人格完整 心理健康的最終目標是使成人保持人格的完整，培養(yǎng)健全的人格。人格障礙是精神障礙中常見的形式。個體人格形成的標志是自我意識的確立和社會化。人格完整主要表現(xiàn)在：①人格的各個結構要求不存在明顯的缺陷與偏差；②具有清醒的自我意識，不產生自我同一性混亂；③以積極進取的人生觀作為人格的核心；④有相對完整統(tǒng)一的心理特征。

第三節(jié)　心理應激的應對

心理應激是指個體在“察覺”到環(huán)境刺激構成威脅或挑戰(zhàn)、必須作出適應或應對時，出現(xiàn)的生理、心理及行為的適應性反應過程。應激的概念最初由加拿大心理學家塞里于1936年首次提出，認為應激是機體對傷害性刺激的非特異性防御反應。

一、應激源

（一）應激源是指引起應激反應的各種內外刺激因素。應激源是引起應激的原因，一般分類如下：

1.社會性應激源 指生活事件、日常困擾、重大變故和文化沖突等。

2.職業(yè)性應激源 指與工作有關的應激源。

3.環(huán)境性應激源 指各種特殊環(huán)境、理化和生物學刺激物。

4.心理性應激源 指挫折與心理沖突等。

（二）心理應激對健康的影響

心理應激對健康的影響既有積極意義，也會產生消極作用。

1.積極意義 提高在后來生活中的應對和適應能力

2.消極作用 可加重一個人已有的疾病，或造成疾病復發(fā)。

塞里用一般適應綜合征描述生理反應過程，主要涉及神經-內分泌-免疫系統(tǒng)。

心理應激是通過神經內分泌免疫系統(tǒng)的生理機制進行人體的適應性調節(jié)的，心理的認知評價、社會支持的利用、人格特征和應對方式等在應激的發(fā)生與發(fā)展中起重要作用。生活事件對人有不同的意義和刺激強度，其刺激強度以生活事件單位（life change unit，LCU）為標志。當一個人所遇到的生活事件刺激過強、持續(xù)時間過久時，可引起疾病。

二、影響心理應激中介因素

中介因素或調節(jié)因素是指介于刺激和反應之間起中介和調節(jié)作用的因素。個體對應激源的反應方式和強度存在很大的個體差異。應激的心理反應的類型和強度取決于三類因素：應激源的強度、當事人本身的心身特點和環(huán)境因素。

三、心理應激的應對方法

應對應激的方法多種多樣，其中比較常用的方法有：

1.消除、逃避或回避應激源。

2.調整對刺激事件的認知。

3.增加可控性和可預測性。

4.提高自身應對能力與應對經驗。

5.采用自我防御機制。

6.學會放松和自我調節(jié)。

7.取得社會支持和安慰，利用各種有效的應對資源。

8.請心理治療師幫助，必要時選用適當藥物。

第四節(jié)　心身疾病

一、心身疾病的概念

心身疾病是指心理社會因素在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸和防治過程中起重要作用的軀體器質性疾病和軀體功能性障礙。心身疾病分布于各個系統(tǒng)，種類甚多，范圍很廣，主要包括由情緒因素引起，以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，受自主神經支配的系統(tǒng)與器官的疾病。常見的心身疾病有原發(fā)性高血壓、冠心病、消化性潰瘍、哮喘、功能失調性子宮出血、癌癥等。

二、影響心身疾病的心理社會因素

1.社會文化因素 一般指人們的生活和工作環(huán)境與事件、人際關系、家庭狀況、經濟條件、職業(yè)、道德規(guī)范、行為準則、風俗習慣、宗教信仰、社會制度、社會地位、個體理想信念、世界觀等。

2.情緒因素 個體在社會生活中總有一定的情緒反應，正性情緒和負性情緒是人類適應環(huán)境的正常心理反應，而情緒活動總伴有相應的生理、生化反應。

3.人格特征 “A型行為類型”、“C型行為類型”。

三、心身疾病的診斷要點

心身疾病的診斷上包括軀體診斷和心理診斷兩方面，主要依據以下幾方面的要點進行：

1.確定心理社會因素存在，其與患者的軀體癥狀有明確的時間關系。

2.軀體癥狀有明確的器質性病理改變，或存在已知的病理生理學變化。

3.病情的加劇與緩解與情緒因素密切相關。

4.排除神經癥或精神病。

第02講　心理干預的基本方法、醫(yī)患溝通

第五節(jié)　心理干預的基本方法

心理干預包括心理治療、心理咨詢等概念。心理治療也稱精神治療，是以一定的理論體系為指導，以良好的醫(yī)患關系為橋梁，應用心理學的方法，影響或改變患者的認識、情緒及行為，調整個體與環(huán)境之間的平衡，從而達到治療目的的一種方法。

心理咨詢是給來訪者以心理上的指導和幫助的過程。通過心理咨詢與治療，能夠幫助來訪者解決心理上的疑難問題，解脫心理上的苦惱，改善人際關系，提高應對各種事件的能力，從而促進其主動調節(jié)與適應環(huán)境能力的提高，促進身心健康的發(fā)展。

一、心理治療的性質與適應證

1.性質 心理治療要完成對人的思維、行為以及人格的改造與糾正，其治療過程不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學治療。

（1）自主性：心理治療的關鍵是幫助患者自己改變自己。在心理治療過程中的醫(yī)患關系不是傳統(tǒng)意義上的關系，而是一種合作努力、伙伴或同盟的關系?；颊邚囊婚_始就發(fā)揮主動的作用。通過治療，患者變得越來越具有自主性和自我導向能力，對自己的情感和行為更負責任。

（2）學習性：心理治療的過程就是一個學習的過程。心理治療的一個基本假設就是個體的情感、認識以及行為都是個體過去生活經歷的產物，它們是“學習”而來的。因此心理治療需要具備三個條件：其一是患者自愿主動并且配合治療，應有強烈的求助動機；其二是有一個可能提供轉變的外環(huán)境，環(huán)境允許他的改變；其三是能克服學習的內部阻礙，這需要轉變其防御機制，放棄其“面具”，與治療師取得密切配合。

（3）實效性：心理治療是一項有實效的工作，它是有效的，可以從許多實際的觀察中發(fā)現(xiàn)，心理治療后人體有確切的生理、生化或免疫方面的改變。心理治療同時也是有益的，而且是人道的。

2.適應證 心理治療可以廣泛地應用于臨床與心理的許多疾病與問題。最常應用在神經癥、兒童與成人的行為障礙，包括性心理障礙、應激或挫折后的情緒反應、重性精神病的恢復期、心身疾病的輔助治療、學習問題、人格問題以及某些慢性病患者的康復治療等。

二、心理治療的主要方法

1.行為療法 又稱為行為矯正或學習療法。根據條件反射理論，認為一切心理失?，F(xiàn)象都是習得的行為。

行為治療的具體方法如下：

（1）系統(tǒng)脫敏法

（2）沖擊療法

（3）厭惡療法

2.以人為中心療法 是美國的心理治療家羅杰斯所創(chuàng)建的一種心理療法，是人本主義療法的代表。人本主義療法是現(xiàn)代心理治療中的“第三種勢力”。

（1）以人為中心療法的特點：①以來訪者為中心；②把心理治療看成一個轉變過程；③非指令性治療的技巧。

（2）以人為中心療法的主要技術：①真誠：是指真實，或治療者自身的和諧一致。②無條件積極關注：是指不帶價值判斷地表達對人的基本尊重，接納人有權產生自己的感受，對當事人的接納與關懷是無條件的。③同感的了解：是一種能深入當事人主觀世界了解其感受的能力。

三、心理治療的原則

1.治療關系的建立原則

（1）單向性：心理治療關系一旦建立，就是單向性的，一切為了患者的利益。它不同于友誼的雙向互利關系。

（2）系統(tǒng)性：治療者要采取一系列有計劃、明確、針對性強的措施幫助患者解決問題。

（3）正式性：一切活動均不能超出這種關系約定的目標與范圍。

（4）時限性：以后再有問題，還可以重新建立治療關系。

2.心理治療的原則

（一）保密原則

（二）真誠原則

（三）“中立”原則：不能替患者作選擇。

（四）回避原則：涉及個人的隱私。

四、心理咨詢

1.心理咨詢的方式

（1）門診心理咨詢

（2）信函心理咨詢

（3）電話心理咨詢

（4）專題心理咨詢：在報刊、雜志、電臺、電視臺進行專題討論和答疑。

（5）互聯(lián)網心理咨詢

2.心理咨詢的主要手段

（1）宣泄

（2）領悟：指來訪者在咨詢人員的幫助下，全面深刻地認識其心理不適與情緒障礙的過程。

（3）強化自我控制：在心理咨詢中，任何形式的“痛”都是自我控制不力的表現(xiàn)。強化自我控制可使來訪者解除某種不良情緒狀態(tài)與行為方式對自我的禁錮，協(xié)調個人與環(huán)境的關系，從而獲得內心的和諧。

（4）增強自信心

3.心理咨詢的常用技巧

（1）傾聽技術

（2）同感技術：①設身處地；②傳達給對方；③引導進一步思考。

（3）真誠技術

（4）詢問技術：開放式和封閉式。

第六節(jié)　醫(yī)患溝通

一、醫(yī)患溝通的技巧

醫(yī)患溝通過程主要是以言語溝通和非言語溝通兩種方式進行的。

1.言語溝通

（1）交談的原則

1）尊重患者

2）有針對性

3）及時反饋

（2）交談的技巧

1）注意運用傾聽

2）體會患者的感受

3）抓住主要問題

4）善用引導話題

5）恰當應對反應：點頭

2.非言語溝通

（1）面部表情

（2）身段表情

（3）目光接觸

（4）人際距離：醫(yī)生與患者0.5～1.2m左右。心理醫(yī)生與來訪者1.2～1.5m.

二、醫(yī)患交往的障礙與處理

醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中圍繞患者的疾病和健康問題進行不斷深化的信息交流，交流的信息既包括同疾病診治直接有關的內容，也包括醫(yī)患雙方的思想、情感、愿望和要求等方面的表達。醫(yī)患溝通是為了增加相互了解，但由于信息傳遞與理解上的差異，使醫(yī)患交往不盡如人意，以致影響醫(yī)患關系。

1.醫(yī)患交往的障礙 導致醫(yī)患溝通不良的因素可來自于醫(yī)患雙方。對患者來說，主要是認為自己獲得的信息不足，聽不懂醫(yī)生的術語，醫(yī)生同情心差，記不住醫(yī)囑等，醫(yī)生方面則認為患者的依從性差，提供信息有誤等。

（1）信息缺乏或不足

（2）溝通方式問題

（3）記不住醫(yī)囑：①將醫(yī)囑內容進行歸納；②指導力求具體。③重要的醫(yī)囑首先提出。④語句表達通俗易懂，簡潔明了。⑤復述可以增強記憶。在患者離開前讓其將醫(yī)囑復述一遍，有利于增強記憶。

（4）同情心不夠

（5）依從性差

治療效果＝醫(yī)生的臨床知識與技能×患者的依從性

2.建立良好的醫(yī)患關系 良好的醫(yī)患關系是醫(yī)患雙方共同努力的結果，兩者缺一不可。然而，醫(yī)療部門與醫(yī)務人員在提供醫(yī)療保健服務的過程中仍起主導作用。所以，改善醫(yī)患關系的措施應當主要著眼于對醫(yī)務人員的要求。

（1）樹立新的醫(yī)學模式下的醫(yī)學觀：現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式認為患病不僅僅是一個生物學過程，也是一種心理體驗和社會文化體驗。患者對自身疾病的認知、體驗，對疾病癥狀意義的解釋等各方面都是一種個人體驗，這種體驗是由社會文化、個人經歷、心理特征等多種因素決定的。因此，醫(yī)生在診治患者時不能只見疾病不見患者，只注意局部忽略全身，而應該從單純的生物學診治轉向生物、心理、社會的立體診治。

（2）具備廣博的專業(yè)知識和精湛的技術：醫(yī)學是一門極為深奧、廣博的科學，要求醫(yī)者博學多才，“上知天文，中知人事，下知地理”。清代著名醫(yī)學家趙晴初在《存存齋醫(yī)話稿序》指出：“醫(yī)非博不能通，非通不能精，非精不能專，必精而專，始能博而約?！痹谠\治患者的診治過程中，醫(yī)生高超的醫(yī)術、嫻熟的技能容易使醫(yī)患之間在技術水平上的溝通獲得成功，進而有利于非技術水平上的溝通和良好醫(yī)患關系的建立。

（3）培養(yǎng)良好的道德品質和心理素質：醫(yī)務工作者要自覺進行道德品質的塑造，把符合社會要求的醫(yī)德規(guī)范，如愛惜生命，尊重患者，恪盡職守，不謀私利等內化為自身的醫(yī)德要求。醫(yī)德信念的樹立是一個長期積累、強化的過程。醫(yī)務人員應經常自覺地自我省察，經過長期的自我教育，將社會要求的各種醫(yī)德規(guī)范變成自己穩(wěn)固的觀念。同時，醫(yī)務人員應具備良好的心理素質，困難面前百折不撓，應對從容，培養(yǎng)對應激與挫折的承受能力，以飽滿的精神、積極的情緒、激勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

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