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甲狀腺功能減退癥的治療原則、轉(zhuǎn)診

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

治療原則與轉(zhuǎn)診

1.治療原則

（1）一旦確診，應(yīng)予甲狀腺制劑替代治療。永久性甲減需終生服藥。

1）替代治療：①首選左甲狀腺素（L-T₄），可在體內(nèi)轉(zhuǎn)換成T₃，半衰期7天。每日一次口服，成人50～200μg/d，平均125μg/d，按體重計(jì)算的劑量是1.6～1.8μg/（kg·d）；兒童約2.0μg/（kg·d）；老年患者1.0μg/（kg·d）；妊娠時(shí)需增加30%～50%。主張從小劑量開(kāi)始，初始25～50μg/d，每1～2周增加25μg/d，逐漸加至有效劑量長(zhǎng)期維持。②甲狀腺片：是動(dòng)物甲狀腺片制劑，含T₃及T₄，但T₃/T₄比值較高，易致血中高水平T₃，且含量不穩(wěn)定，已很少用。

2）對(duì)癥治療：對(duì)貧血明確者，根據(jù)貧血類型分別或聯(lián)合補(bǔ)充鐵劑、維生素B₁₂、葉酸等。必要時(shí)給予稀鹽酸。

（2）亞臨床甲減的處理：在高膽固醇血癥、血清TSH＞10mU/L需給予L-T₄治療。

（3）黏液水腫性昏迷的治療：避免昏迷發(fā)生的關(guān)鍵在于堅(jiān)持甲狀腺激素替代治療。一經(jīng)確診，立即搶救和轉(zhuǎn)診。搶救的措施包括：①補(bǔ)充甲狀腺激素：L-T₄首次靜脈注射300～500μg，以后每日注射50～100μg，清醒后可逐漸改為口服并減量。無(wú)注射劑時(shí)，口服或胃管注入T₃ 20～30μg，每4～6小時(shí)一次；或L-T₄首次100～200μg，以后每日50μg。②氫化可的松200～300mg/d持續(xù)靜滴，清醒后逐漸減量。③保暖、給氧、保證呼吸道通暢，必要時(shí)機(jī)械或輔助通氣甚至氣管切開(kāi)；④保持水、電解質(zhì)平衡，注意補(bǔ)液速度、避免液體過(guò)多；⑤維持血壓、控制感染，治療原發(fā)疾病，禁用鎮(zhèn)靜、麻醉劑等；⑥如果病人24小時(shí)無(wú)改善，可給予T₃緩慢靜脈注射，每4小時(shí)給10μg。

2.轉(zhuǎn)診

（1）黏液性水腫性昏迷可危及生命，一經(jīng)診斷需立即轉(zhuǎn)診和搶救。

（2）臨床懷疑甲減而不能確診。

【進(jìn)階攻略】

甲狀腺功能減退癥的治療和轉(zhuǎn)診，尤其是黏液性水腫昏迷的治療和轉(zhuǎn)診指征需重點(diǎn)掌握。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

原發(fā)性甲減時(shí)TSH是增高的，原發(fā)性甲亢時(shí)TSH是降低的。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.慢性淋巴性甲狀腺炎引起原發(fā)性甲狀腺功能減退癥替代治療的原則

A.由大劑量開(kāi)始，逐漸遞減到合適劑量

B.從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增到合適劑量

C.甲減越嚴(yán)重，起始劑量應(yīng)越大

D.間斷用藥有利于預(yù)防心絞痛

E.待甲狀腺功能正常后可停用

2.預(yù)防甲狀腺功能減退癥黏液性水腫昏迷的關(guān)鍵是

A.堅(jiān)持甲狀腺素替代治療

B.水?dāng)z入量不宜過(guò)多

C.禁用鎮(zhèn)靜、安眠藥

D.增強(qiáng)免疫力

E.避免過(guò)度勞累

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】由于甲狀腺激素對(duì)心臟有興奮作用，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥替代治療時(shí)，需從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。如果劑量過(guò)大或者增加過(guò)快時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)心悸、心動(dòng)過(guò)速和骨質(zhì)疏松等副作用，減少劑量后副作用即減少或消失。慢性淋巴性甲狀腺炎引起的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，甲狀腺濾泡組織已被破壞，功能喪失，一旦停藥后血中甲狀腺激素依然會(huì)下降，所以需要終生替代治療。

2.A

【答案解析】甲狀腺功能減退癥一經(jīng)確診即需終身依賴甲狀腺激素替代治療，療效較好，大多數(shù)病人經(jīng)過(guò)治療能生活自理、堅(jiān)持工作，因此，在治療中不能自行停藥或減量并積極預(yù)防應(yīng)激（寒冷、感染、手術(shù)、外傷）狀態(tài)發(fā)生。預(yù)防甲狀腺功能減退癥黏液性水腫昏迷的關(guān)鍵是堅(jiān)持甲狀腺素替代治療。

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