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病史采集模板

姓名：___________單位：___________

準(zhǔn)考證號：________________________

題組號：__________題號：__________

鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師（ ）（請?jiān)诒救丝荚嚰墑e后括號內(nèi)劃“√”）

得分：______考官簽名：_____ ____ ______

答題：（請用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆答題）

問診內(nèi)容：

（一）現(xiàn)病史

（二）相關(guān)病史

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