中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格(師承學習)考核申請表樣表及填表說明,可能還有同學不知道,醫(yī)學教育網(wǎng)編輯為您整理相關(guān)內(nèi)容如下。
中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格(師承學習)考核申請表
姓名 | 性別 | 照 片 | ||||||||||
出生年月 | 民族 | |||||||||||
文化程度 | 政治面貌 | |||||||||||
健康狀況 | 現(xiàn)從事主要職業(yè) | |||||||||||
工作單位 | ||||||||||||
家庭地址 | ||||||||||||
通訊地址 | ||||||||||||
郵編 | 聯(lián)系電話 | |||||||||||
戶籍所在地 | 身份證號碼 | |||||||||||
跟師學習地點 | 跟師學習時間 | 年 月至 年 月 | ||||||||||
醫(yī)術(shù)專長 | 近五年 服務(wù)人數(shù) | |||||||||||
跟師學習 醫(yī)術(shù)及實踐 經(jīng)歷 | ||||||||||||
本人承諾所填報信息全部真實準確,如有虛假,個人自行承擔后果。 本人簽字: 日 期: 年 月 日 | ||||||||||||
指導老師 基本情況 | 姓名 | 性別 | 民族 | |||||||||
工作單位 | 從事中醫(yī)臨床工作時間 | |||||||||||
職稱 | 聯(lián)系電話 | |||||||||||
身份證號碼 | ||||||||||||
醫(yī)師資格證書編碼 | ||||||||||||
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 | ||||||||||||
臨床特長 | ||||||||||||
指導老師意見 簽 字: 日 期: 年 月 日 | ||||||||||||
縣級衛(wèi)生健康部門意見 | (初審意見) 審核人簽字 單位負責人簽字 (單位公章) 年 月 日 | |||||||||||
地市級衛(wèi)生健康部門意見 | (復審意見) 審核人簽字 單位負責人簽字 (單位公章) 年 月 日 | |||||||||||
省級衛(wèi)生健康(中醫(yī)藥)部門意見 | (審核意見) 審核人簽字 單位負責人簽字 (單位公章) 年 月 日 |
填表說明
1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學習人員)申請參加醫(yī)師資格考核時使用。
2.用鋼筆或中性筆填寫,也可打印。內(nèi)容要具體、真實,字跡要端正清楚。
3.表內(nèi)的年月日時間,一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
4.文化程度:填寫申請人目前所取得的最高學歷。
5.工作單位:沒有工作單位者,填“無”。
6.跟師學習地點:應(yīng)具體到跟師學習及臨床實踐醫(yī)療機構(gòu)。
7.醫(yī)術(shù)專長:應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。
8.近五年服務(wù)人數(shù):是指近五年內(nèi)在指導老師指導下應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。
9.指導老師意見:包括對學生跟師學習情況的評價意見及出師結(jié)論等。
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