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附件下載： 中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（師承學習人員）醫(yī)師資格考核申請表

填表說明

1.本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（師承學習人員）申請參加醫(yī)師資格考核時使用。

2.一律用鋼筆或簽字筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。

3.第1——2頁由申請人填寫，第3頁由申請人的指導老師填寫，第4-5頁由推薦醫(yī)師填寫，第6頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。

4.表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。

5.照片應為申請人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學歷。

7.工作單位：沒有工作單位者，填“無”。

8.身份證號碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等其他有效身份證明編號。

9.跟師學習地點：應具體到跟師學習及臨床實踐醫(yī)療機構。

10.醫(yī)術專長：應包括使用的中醫(yī)藥技術方法和擅長治療的病證范圍。

11.近五年服務人數：是指近五年內在指導老師指導下應用醫(yī)術專長服務的人數。

12.醫(yī)術專長綜述：包括醫(yī)術的基本內容及特點描述、適應癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。

13.指導老師基本情況：需附指導老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件，中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格證書復印件或者指導老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料。

14.指導老師意見：包括對學生跟師學習情況的評價意見及出師結論等。

15.推薦醫(yī)師基本情況：需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件。

16.推薦醫(yī)師意見：包括被推薦人姓名、醫(yī)術專長和推薦理由等。

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