為了提高住院醫(yī)師對急性胸痛的認識，清華長庚醫(yī)院舉辦住院醫(yī)師培訓“急性心肌梗死的診斷及治療”課程，準確識別、診斷此類危重癥患者是提高醫(yī)療質(zhì)量的關鍵。

入冬以來，寒風肆掠，霧霾侵襲，清華長庚醫(yī)院急診內(nèi)科診治的急性胸痛患者數(shù)量與日俱增，其中包括許多以急性心肌梗死、急性肺栓塞、主動脈夾層為首的“急”“重”癥病患。作為駐扎在急診1線的內(nèi)科部住院醫(yī)師，清華長庚醫(yī)院心臟內(nèi)科繆國斌主任醫(yī)師于2016-12-20日在09B病房面向全體內(nèi)科部住院醫(yī)師講授“急性心肌梗死的診斷及治療”課程。

冬季向來是以急性冠脈綜合征為首的心臟內(nèi)科各種急癥高發(fā)季節(jié)，入冬以來，清華長庚醫(yī)院心臟內(nèi)科陸續(xù)收治年齡跨度從28歲到90歲高齡的急性心肌梗死數(shù)十例，平均每周均有4-5例新診斷的心肌梗死患者。此外，肺栓塞及主動脈夾層患者也屢見不鮮?？妵笾魅螐募毙怨诿}綜合征入手，綜合急性心肌梗死患者發(fā)病率，發(fā)病特點，典型心絞痛發(fā)病特點及心肌梗死胸痛與急性肺栓塞胸痛、主動脈夾層胸痛的鑒別點。對于懷疑急性心肌梗死的患者，病史和心電圖是確診最關鍵的因素。急性心肌梗死患者一般均有一項或者數(shù)項危險因素，其胸痛常常被活動、情緒激動、或寒冷天氣所誘發(fā)，也可發(fā)生在夜間睡眠中。典型的疼痛性質(zhì)是悶痛、壓榨樣疼痛，就如同胸口放了一塊大石頭一樣，有時疼痛會向后背、雙側(cè)頸部以及雙上肢內(nèi)側(cè)放射，可伴有呼吸困難、出冷汗等不適。一般的心絞痛疼痛持續(xù)時間約3-5分鐘左右，停止活動，平靜心情或含服硝酸甘油后可逐漸緩解。一旦進展為急性心肌梗死，那么疼痛將十分劇烈，患者甚至有瀕死的恐懼感，疼痛持續(xù)半小時以上，休息或者含服硝酸甘油、速效救心丸等均不能緩解。對于此類病人，接診10分鐘內(nèi)必須完成第一份心電圖，并抽取靜脈血完善心臟損傷標志物檢查，如第一份心電圖不能確診，那么至少每隔半小時復查心電圖，每小時抽一份心肌酶，直到確診為止。切忌因等待心肌酶的結果而耽誤心肌梗死診斷。時間就是心肌，時間就是生命。“早期打通血管，限制梗塞面積，搶救瀕死心肌”是急性心肌梗死的治療原則。一旦確診急性心肌梗死，那么立即啟動清華長庚醫(yī)院“胸痛診療流程”，以最快速度開通急性心肌梗死救治綠色通道，最短時間內(nèi)開通罪犯血管將大大改善患者長期預后。

此外，對于急性胸痛患者，應該常規(guī)測量雙上肢血壓，觸診雙側(cè)橈動脈搏動，如雙上肢血壓不對稱（收縮壓相差＞20mmHg，舒張壓相差＞10mmHg）、雙側(cè)橈動脈搏動不對稱，應考慮主動脈夾層可能。如出現(xiàn)患者出現(xiàn)間斷、或者突發(fā)單側(cè)肢體無力，也應考慮主動脈夾層，行胸部CTA檢查以明確診斷。對于入室查指氧飽和度偏低，尤其是胸痛癥狀不典型，疼痛與呼吸相關，有下肢水腫、長期臥床、惡性腫瘤、骨折病史的病人，需要警惕急性肺栓塞可能，除常規(guī)胸片外，一個D-dimer可以幫助我們進行除外診斷，如果D-dimer升高，除外急性心肌梗死，那么肺動脈增強CT（CTPA）對于明確診斷來說將是必要的。

一旦確定急性心肌梗死、急性肺動脈栓塞或者主動脈夾層，那么立即開啟急診綠色通道，請?？漆t(yī)師急會診，同時給予相應的處理：如急性心肌梗死病人予愛倍擴血管，負荷劑量阿司匹林、氯吡格雷抗血小板并聯(lián)系心臟內(nèi)科?？茊泳G色通道，行冠脈介入治療；急性肺栓塞病人請血管外科?？茣\，評估溶栓及血管內(nèi)取栓適應癥；主動脈夾層病人可先予β受體阻滯劑，請心內(nèi)科、血管外科會診，制定長期治療策略。

最后內(nèi)科部部長、心臟內(nèi)科主任張萍教授進行總結：內(nèi)科部住院醫(yī)師對急性胸痛患者應予以高度重視，建立完備、縝密的鑒別診斷思路。首先應將常見的胸痛急重癥，即急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞放在考慮的第一位，胸痛患者應常規(guī)行心電圖（每半小時復查1次，直到完全除外急性心肌梗死）、查心臟損傷標志物、凝血（包括D-dimer）、血氣分析，完善胸片檢查；此外，胸痛患者還應該除外消化系統(tǒng)急癥，如消化道潰瘍出血、胃底食管靜脈曲張、反流性食管炎等疾病，不僅因為此類疾病有時癥狀表現(xiàn)類似急性心肌梗死，而且患者一旦誤診為急性心肌梗死，使用抗栓藥物會導致急性消化道出血，從而加重患者病情。最后，作為急診、病房1線醫(yī)生，加強學習，多從臨床實踐中總結自己所遇到的胸痛患者接診思路，診斷經(jīng)過及治療結果，有利于年輕醫(yī)生的成長，更好的為病患服務。

清華長庚醫(yī)院舉辦住院醫(yī)師培訓“急性心肌梗死的診斷及治療”課程后有效避免誤診、漏診，為急性胸痛的患者鑒別診斷做出貢獻。