2011年江蘇消化內(nèi)科高級職稱試題/案例題

病歷摘要：患者女性，48歲。因上腹部持續(xù)劇烈疼痛18小時(shí)入院，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，坐位及胸膝位減輕。既往有膽石癥病史。體檢：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg)。鞏膜微黃。輕度腹脹，腹軟，上腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱。墨菲氏征陽性。

提問：應(yīng)緊急檢查哪些項(xiàng)目？

A．血清淀粉酶

B．尿淀粉酶

C．血淀粉酶／肌酐廓清率測定

D．腹部平片

E．胃腸造影

F．腹部B超

G．血鈣

H．紅細(xì)胞壓積

I．血常規(guī)

J．心電圖

提示：患者仍感劇烈腹痛、惡心。血、尿淀粉酶升高。

提問：急診應(yīng)盡快做哪些處理？

A．禁食

B．胃腸減壓

C．肌注阿托品

D．肌注嗎啡

E．輸血

F．輸液

G．靜滴甲氰咪胍

H．吸氧

提示：血淀粉酶300單位，尿淀粉酶750單位（Somogyi法)。腹部透視：結(jié)腸少量積氣，未見波平，無隔下游離氣體。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B起檢查見膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲的光團(tuán)伴聲影，膽囊壁0.5cm厚度。

提問：診斷考慮哪些疾?。?/p>

l．膽囊炎

B．膽石癥

C．急性胰腺炎

D．消化性潰瘍

E．肝膿腫

F．胃穿孔

G．腸梗阻

H．膽道蛔蟲癥

提示：入院第二天患者腹痛加劇，上腹部壓痛伴肌緊張，腹部有移動(dòng)性濁音。WBC:17.8×10[~9.gif]/L，N:0.80，L:0.20，Hb90g／L，血淀粉酶386單位，尿淀粉酶890單位(Somogyi法)。

提問：此時(shí)應(yīng)優(yōu)先采取哪些檢查？敗血癥。

B．消化性潰瘍并穿孔

C．肝膿腫

D．胃癌

E．胰頭癌

F．胰腺膿腫

G．胰腺假性囊腫

H．原發(fā)性肝癌

提示：包塊穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)為大腸桿菌，藥敏試驗(yàn)：卡那霉素(+++)，慶大霉素(+++)，羧芐青霉素(+++)，氧哌嗪青霉素(++)，紅霉素(+++)，化驗(yàn)血尿素氮15.0mmol／L(42mg／dl)、血肌酐211μmol／L(2.5mg/dl)。

提問：應(yīng)采取哪些治療措施？

A．膿腫切開引流

B．選用卡那霉素抗感染

C．選用慶大霉素抗感染

D．選用羧芐青霉素抗感染

E．選用氧哌嗪青霉素抗感染

F．選用紅霉素抗感染

G．血液透析

提示：患者體重50kg，血壓14／9kPa，心肺正常，血鉀3.7mmol/L，擬予全胃腸外營養(yǎng)。

提問：全胃腸外高營養(yǎng)應(yīng)選擇下列哪些物質(zhì)？

A．液體量3000～4000ml

B．液體量1500ml

C．糖：10％葡萄糖1500ml＋50％葡萄糖300ml

D．糖：10％葡萄糖1000ml

E．脂肪：10％脂肪乳劑1000ml

F．脂肪：20％脂肪乳劑250ml

G．蛋白：20％白蛋白100ml

H．蛋白：5％復(fù)方氨基酸1000ml

I．鉀：10％氯化鉀100ml

J．鉀：10％氯化鉀40ml

答題思路

病歷摘要：患者女性，48歲。因上腹部持續(xù)劇烈疼痛18小時(shí)入院，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，坐位及胸膝位減輕。既往有膽石癥病史。體檢：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg)。鞏膜微黃。輕度腹脹，腹軟，上腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱。墨菲氏征陽性。

1.提問：應(yīng)緊急檢查哪些項(xiàng)目？

A．血清淀粉酶

B．尿淀粉酶

C．血淀粉酶／肌酐廓清率測定

D．腹部平片

E．胃腸造影

F．腹部B超

G．血鈣

H．紅細(xì)胞壓積

I．血常規(guī)

J．心電圖

答案：AVCDGI

解題思路：本提問突出特點(diǎn)為“緊急”，要求緊急之含義是在最短時(shí)間內(nèi)以最快速度完成對診斷有幫助的檢查項(xiàng)目。“哪些”表明答案不止一個(gè)。本問共有10個(gè)備選答案，究竟哪些檢查項(xiàng)目是急需做的？要解決好這個(gè)問題，首先要有一個(gè)明確的思路，即診斷考慮什么病，疾病選準(zhǔn)了，檢查也就有的放矢。根據(jù)患者既往有膽石癥病史。結(jié)合入院前急性發(fā)作的上腹部劇烈疼痛、發(fā)熱、黃疸等特點(diǎn)，診斷應(yīng)首先考慮膽道疾患，又因?yàn)槟懝芎鸵裙芄餐_口的特點(diǎn)，膽道結(jié)石時(shí)膽石嵌頓阻塞或Oddis括約肌的痙攣，所以，還應(yīng)想到有合并急性胰腺炎的可能性。顯然，檢查應(yīng)圍繞著如何確定患者屬急性膽道病還是急性胰腺病來選擇檢查項(xiàng)目。

正常胰腺分泌十幾種酶，其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶為主。淀粉酶檢查方便快速，又能反映胰腺病變。血中淀粉酶在起病6小時(shí)后即可升高，24小時(shí)達(dá)高峰，尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升高遲2小時(shí)，此患者發(fā)病已18小時(shí)，因此血、尿淀粉酶的檢查對本病有重要價(jià)值。應(yīng)注意的是在急性胰腺炎時(shí)血、尿淀粉酶雖可升高，但并非特異，且與病情的嚴(yán)重程度不一致。而檢查淀粉酶與肌酐清除率的比值可大大提高對急性胰腺炎診斷的可靠性。

根據(jù)以上特點(diǎn)，第1、2、3項(xiàng)為診斷急性胰腺炎的主要依據(jù)，故必須選做。血鈣、血象對診斷有幫助，第7、9項(xiàng)也應(yīng)該檢查。而第4項(xiàng)除了對胰腺炎、膽石癥診斷有較大幫助外，還能排除胃腸穿孔及腸梗阻，又是簡便檢查，故必須選做。胃腸造影可觀察胃、十二指腸受壓情況，以明確胰腺有無腫大、囊腫等病變，但此時(shí)檢查可加重病情，應(yīng)在急性炎癥控制后進(jìn)行，故第5項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。腹部B超對胰腺炎的診斷及病情判斷具有很大意義，但本例通過第1、2、3、4、9項(xiàng)的檢查已基本上能確定本病的診斷及病情，且第6項(xiàng)并非多數(shù)單位急診時(shí)都能進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，所以屬于有條件便可急查、不查不算錯(cuò)的無效答案。第8項(xiàng)對判斷急性膽道感染、急性胰腺炎幫助不大，故不必急查，為錯(cuò)誤答案。心電圖簡單易行，能排除心臟疾患。但對本病診斷無幫助，故屬無效答案。胰酶活性、解痙鎮(zhèn)痛、糾正水電解質(zhì)紊亂、防止休克，必要時(shí)抗感染。抑制胰腺分泌是治療急性胰腺炎非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，因此應(yīng)盡快禁食、胃腸減壓，減少食物、胃酸對胰腺的刺激。阿托品為迷走神經(jīng)阻斷劑，可以減輕oddis括約肌痙攣引起的疼痛，所以應(yīng)立即肌注。對于禁食患者，必須給予靜脈輸液解決營養(yǎng)、熱量及水、電解質(zhì)平衡問題。靜滴甲氰咪胍可減少胃酸分泌，從而減少胰液分泌，故必須應(yīng)用。根據(jù)以上分析，第1、2、3、6、7項(xiàng)為正確答案。由于本例血壓偏低，故需要吸氧。嗎啡可引起Oddis括約肌痙攣，導(dǎo)致胰液、膽汁返流，加重胰腺炎，且可擴(kuò)張血管，導(dǎo)致血壓下降，并能掩蓋病情，所以不能使用。本例無明顯失血傾向，也非消耗性疾病，不需輸血。故第4、5兩項(xiàng)均為錯(cuò)誤答案。

3.提示：血淀粉酶300單位，尿淀粉酶750單位（Somogyi法)。腹部透視：結(jié)腸少量積氣，未見波平，無隔下游離氣體。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B起檢查見膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲的光團(tuán)伴聲影，膽囊壁0.5cm厚度。

提問：診斷考慮哪些疾?。?/p>

A．膽囊炎

B．膽石癥

C．急性胰腺炎

D．消化性潰瘍

E．肝膿腫

F．胃穿孔

G．腸梗阻

H．膽道蛔蟲癥

答案：ABC

解題思路：此時(shí)應(yīng)試者面對的是一位有膽石癥病史的女性病人，以上腹劇烈疼痛，血、尿淀粉酶及白血球均升高為主要表現(xiàn)，B超檢查為“膽囊炎、膽石癥”的征象，由此可見本例初步診斷應(yīng)為第1、2、3項(xiàng)。腹部透視：結(jié)腸少量積氣，未見液平面。現(xiàn)有條件診斷腸梗阻是不夠的，但急性胰腺炎伴發(fā)腸系膜血栓形成時(shí)可以并發(fā)腸梗阻，所以應(yīng)密切觀察病情，注意腸梗阻發(fā)生的可能性。第4、5、6項(xiàng)的診斷更是缺乏依據(jù)，所以第4、5、6、7項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。至于第8項(xiàng)，本病往往與膽石癥難以鑒別，也是胰腺炎的常見病因之一。本例B超已發(fā)現(xiàn)膽石癥而未見膽道蛔蟲，所以第8項(xiàng)亦為錯(cuò)誤答案。

4.提示：入院第二天患者腹痛加劇，上腹部壓痛伴肌緊張，腹部有移動(dòng)性濁音。WBC17.8×10[~9.gif]/L，N:0.80，L:0.20，Hb:90g／L，血淀粉酶386單位，尿淀粉酶890單位（Somogyi法)。

提問：此時(shí)應(yīng)優(yōu)先采取哪些檢查？

A．腹部穿刺

B．ERCP

C．腹部CT

D．胃腸X線鋇劑造影

E．血?dú)夥治?/p>

F．肝炎病毒免疫學(xué)檢查

G．肝、腎功能

H．CEA、AFP

答案：ABCFGH

解題思路：此時(shí)，應(yīng)試者面對的是一位已確診為“急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥”的患者。血、尿淀粉酶及WBC均升高，Hb下降，表明病情在惡化，所以此時(shí)選擇檢查項(xiàng)目的原則應(yīng)有兩條：一是證實(shí)入院時(shí)的診斷是否正確。如急性胰腺炎診斷成立，應(yīng)進(jìn)一步明確屬哪一型胰腺炎；二是考慮是否還有其它疾病存在，即有無漏診現(xiàn)象，力求盡早、盡快、準(zhǔn)確無誤地確定診斷。當(dāng)然，還要考慮到患者對檢查的承受性，力求選些簡單、迅速、有較大價(jià)值的項(xiàng)目。近年來不少學(xué)者提出，測定腹水中淀粉酶的含量，有助于胰源性疾病的診斷，同時(shí)根據(jù)腹水性質(zhì)（漏出液、滲出液)還可提供腹腔內(nèi)是否合并炎癥、腫瘤。因此，若體檢時(shí)確診有腹水存在，應(yīng)盡早行腹腔穿刺，進(jìn)行腹水有關(guān)項(xiàng)目的檢查，所以第1項(xiàng)亦屬必選答案。此時(shí)，急性胰腺炎已確診，而且有加重的趨勢，在積極治療急性胰腺炎的同時(shí)，行腹部CT檢查，除了對膽石癥的診斷有幫助外，還可明確胰頭、胰體有無占位性疾病，判斷胰腺有無壞死及壞死的范圍等，對診斷治療起重要作用，因此第3項(xiàng)可列為正確答案。ERCP不僅對判斷胰腺管有無梗阻、腫瘤、畸形等有幫助，而且根據(jù)造影檢查結(jié)果，可同時(shí)行乳頭切開、取石等治療，因此，有條件的單位應(yīng)盡早行ERCP治療。第4項(xiàng)檢查在急性期可加重病情，故列為禁忌證，為錯(cuò)誤答案。第5項(xiàng)雖然對胰腺炎本身診斷無幫助，但患者病情重，查血?dú)夥治鲆粤私馑釅A平衡，是有必要的，且此項(xiàng)檢查為簡便及價(jià)格低的檢查項(xiàng)目，做一做也未嘗不可，但又非必做項(xiàng)目，故為無效答案。第6、7、8項(xiàng)檢查有助于鑒別黃疸發(fā)生的原因，故為正確選擇。

5.提示：腹腔穿刺抽出少量血性液體。腹部透視無膈下游離氣體。血壓10／6kPa。Hb70g／L，CEA25ng／ml，AFP130ng／ml。

提問：目前應(yīng)主要考慮什么疾??？

A．消化性潰瘍穿孔

B．急性壞死性胰腺炎

C．膽囊炎

D．急性壞死性小腸炎

E．原發(fā)性腹膜炎

F．胰頭癌

G．原發(fā)性肝癌

答案：BC

解題思路：患者有膽石癥病史,結(jié)合入院時(shí)有腹痛、發(fā)熱、黃疽、WBC升至16.4×10[~9.gif]等表現(xiàn)，雖提示材料缺乏十二指腸引流檢查結(jié)果及細(xì)菌培養(yǎng)資料，但膽囊炎的診斷還是應(yīng)著重考慮的，故第3項(xiàng)為正確答案。由于膽總管及胰腺管常共同開口于壺腹部，小的結(jié)石常易阻塞開口處，導(dǎo)致胰液排出困難，是胰腺炎的常見原因，因此第2項(xiàng)診斷“胰腺炎”是應(yīng)該想到的疾病。急性胰腺炎患者絕大部分均為水腫型，易治愈，但本例出現(xiàn)低血壓、血性腹水及Hb下降．為重癥胰腺炎的表現(xiàn)，故診斷上應(yīng)考慮到有急性出血壞死性胰腺炎的可能性。急性胰腺炎時(shí)胰腺淀粉酶及血管活性物質(zhì)大量進(jìn)入血液，又引起了神經(jīng)、心臟、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的改變，故又加重了病情，休克更加明顯，血壓下降。提示有貧血（Hb70g/L),腹腔內(nèi)有血性液體，也應(yīng)考慮消化道出血是否存在，但提示中無消化道癥狀及有關(guān)輔助檢查，可繼續(xù)追蹤觀察，所以消化性潰瘍的診斷當(dāng)前是不成立的。第1項(xiàng)可視為錯(cuò)誤答案。

原發(fā)性腹膜炎與內(nèi)臟本身炎癥或穿孔引起的繼發(fā)性腹膜炎不同，在我國則為晚期肝硬化腹水時(shí)的常見并發(fā)癥，其腹水特點(diǎn)應(yīng)為滲出性改變，即白細(xì)胞增多，蛋白含量大于25g／L，比重多高于1.018。本病例提示僅為抽出少量血性腹水，不具備診斷原發(fā)性腹膜炎的基本條件，因此第5項(xiàng)應(yīng)列為錯(cuò)誤答案。急性壞死性小腸炎則發(fā)病急、高熱、腹瀉、排洗肉水樣惡臭大便，因此也不需考慮此項(xiàng)診斷，故第4項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。腹腔內(nèi)的惡性腫瘤特別是原發(fā)性肝癌，當(dāng)腫塊較大時(shí)，常有腫瘤組織破裂，致血性腹水，出血量多時(shí)亦會(huì)導(dǎo)致貧血及休克，檢查結(jié)果AFP為130ng／ml，CEA25ng／ml，均輕度高出正常范圍，其它輔助檢查未能提示，應(yīng)追蹤觀察其動(dòng)態(tài)變化。目前第6、7項(xiàng)尚不應(yīng)作為主要考慮的診斷，故為錯(cuò)誤答案。