( 一 ) 肝性腦病的概念、分類與分期

1 ．概念：肝性腦病是指在排除其他已知腦疾病前提下，繼發(fā)于肝功能紊亂的一系列嚴(yán)重的神經(jīng)精神綜合征。肝性腦病早期具有人格改變、智力減弱、意識(shí)障礙等特征，并且這些特征為可逆的，肝性腦病晚期發(fā)生不可逆性肝昏迷甚至死亡。

2 ．分類： 1998 年第十一屆世界胃腸病學(xué)大會(huì)按照肝臟的異常和神經(jīng)病學(xué)的癥狀和體征及持續(xù)時(shí)間不同重新將肝性腦病分為三類： A 型為急性肝衰竭相關(guān)的腦病。 B 型為門體旁路相關(guān)并不伴有固有肝細(xì)胞疾病的腦病。 C 型是指肝硬變伴門脈高壓或門體分流相關(guān)的腦病。

3 ．分期：肝性腦病在臨床上按神經(jīng)精神癥狀的輕重分為四期：一期 ( 前驅(qū)期 ) ：輕微的神經(jīng)精神癥狀，可表現(xiàn)為輕度知覺障礙、欣快或焦慮、精神集中時(shí)間縮短等，輕微撲翼樣震顫。二期 ( 昏迷前期 ) ：出現(xiàn)嗜睡、淡漠、輕度時(shí)間及地點(diǎn)感知障礙、言語不清、明顯的人格障礙及行為異常，明顯的撲翼樣震顫。三期 ( 昏睡期 ) ：有明顯的精神錯(cuò)亂、時(shí)間及空間定向障礙、健忘癥、言語混亂等癥狀，也表現(xiàn)為昏睡但能喚醒。四期 ( 昏迷期 ) ：昏迷，不能喚醒，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，無撲翼樣震顫。

( 二 ) 氨中毒學(xué)說

正常人氨的生成和清除之間維持著動(dòng)態(tài)平衡，血氨濃度不超過 59 μ mol/L 當(dāng)氨的生成增多而清除不足時(shí)，可使血氨水平增高，過量的氨通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，作為神經(jīng)毒素誘發(fā)肝性腦病。

1 ．血氨增高的原因

①尿素合成減少，氨清除不足：體內(nèi)產(chǎn)生的氨一般均在肝臟進(jìn)入鳥氨酸循環(huán)，合成尿素而解毒。肝功能嚴(yán)重障礙時(shí)，一方面由于代謝障礙，供給鳥氨酸循環(huán)的 ATP 不足；另一方面，鳥氨酸循環(huán)的酶系統(tǒng)嚴(yán)重受損；以及鳥氨酸循環(huán)的各種底物缺失等均可使尿素合成明顯減少，導(dǎo)致血氨增高。

②氨的產(chǎn)生增多：血氨主要來源于腸道產(chǎn)氮，正常時(shí)，每天腸道約產(chǎn)氨 4g ，經(jīng)門脈入肝，轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩囟唤舛?。腸道內(nèi)氨的主要來源是：①腸道內(nèi)的蛋白質(zhì)經(jīng)消化變成氨基酸，在腸道細(xì)菌釋放的氨基酸氧化酶作用下可產(chǎn)氨；②經(jīng)尿素的腸一肝循環(huán)彌散入腸道的尿素，在細(xì)菌釋放的尿素酶作用下也可產(chǎn)氨。

肝臟功能嚴(yán)重障礙時(shí)，門脈血流受阻，腸粘膜淤血，腸蠕動(dòng)減弱以及膽汁分泌減少等，均可使消化吸收功能降低，導(dǎo)致腸道細(xì)菌活躍，一方面可使細(xì)菌釋放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多；另一方面，未經(jīng)消化吸收的蛋白成分在腸道潴留，使腸內(nèi)氨基酸增多；肝硬變晚期合并腎功能障礙，尿素排出減少，彌散入腸道的尿素增加，這些均使腸道產(chǎn)氨增加。如果合并上消化道出血，則由于腸道內(nèi)血液蛋白質(zhì)的增多，也可經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)氨增多。

此外，肝性腦病患者昏迷前，可出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)不安，震顫等肌肉活動(dòng)增強(qiáng)的癥狀，肌肉的腺苷酸分解代謝增強(qiáng)，使肌肉產(chǎn)氨增多。

正常時(shí)腎臟也可產(chǎn)生少量氨，主要是在腎小管上皮細(xì)胞的谷氨酰胺酶作用下分解產(chǎn)氨。如果尿 pH 偏低。則進(jìn)入管腔是 NH 與 H+ 結(jié)合成 NH 而被排出。但如果患者由于通氣過度，造成呼吸性堿中毒或應(yīng)用了碳酸酐酶抑制劑利尿，則由于腎小管腔中 H+ 減少，生成 NH ，減少，而 NH ，彌散入血增加，也可使血氨增高。

此外，腸 pH 對(duì)氨的吸收也有類似的作用。腸腔內(nèi) pH 降低，可減少?gòu)哪c腔吸收氨，因而，臨床上常應(yīng)用在腸道不易吸收的乳果糖等，在腸腔內(nèi)被動(dòng)細(xì)菌分解產(chǎn)生乳酸、醋酸，降低腸 pH ，減少氨的吸收，而達(dá)到降低血氨的作用。

2 ．氨對(duì)腦的毒性作用

進(jìn)入腦內(nèi)的氨增高，可產(chǎn)生如下作用：

(1) 腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變：正常狀態(tài)下，腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)保持平衡。目前研究可證明氨可影響谷氨酸能、 GABA 能等神經(jīng)元的活性。在肝性腦病的發(fā)生發(fā)展過程中，神經(jīng)傳遞障礙所起的作用要強(qiáng)于且早于能量代謝障礙。

①對(duì)谷氨酸能神經(jīng)傳遞的作用：谷氨酸為腦內(nèi)主要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，氨入腩可直接影響谷氨酸能神經(jīng)傳遞。肝性腦病早期一定范圍內(nèi)氨水平升高，谷氨酸能神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，而肝性腦病晚期，當(dāng)腦內(nèi)氨水平極度增高時(shí)，丙酮酸脫氫酸及僅一酮戊二酸脫氫酶活性均受到抑制，α - 酮戊二酸水平降低，因而谷氨酸生成減少，神經(jīng)傳遞障礙。

②對(duì) GABA 能神經(jīng)傳遞的作用：氨水平增高可介導(dǎo)抑制性神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)，如使抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ -GABA 增多等。

③對(duì)其他神經(jīng)遞質(zhì)的影響：在肝性腦病晚期，由于氨抑制丙酮酸脫氫酶活性， NH 抑制了丙酮酸的氧化脫羧，使乙酰輔酶 A 減少，結(jié)果乙酰輔酶 A 與膽堿結(jié)合生成的中樞興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿減少。

氨的增多使腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)平衡失調(diào)，興奮性遞質(zhì)減少，而抑制性遞質(zhì)增多，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。

(2) 干擾腦細(xì)胞能量代謝：腦內(nèi)神經(jīng)活動(dòng)需要能量較多，且腦內(nèi)貯存的糖原極少，因而腦內(nèi)能量主要來源于人腦葡萄糖的有氧化過程。進(jìn)入腦內(nèi)氨增多，干擾了腦細(xì)胞的能量代謝，導(dǎo)致腦細(xì)胞完成各種功能所需的能量嚴(yán)重不足。

肝性腦病發(fā)生發(fā)展過程，尤其是肝性腦病晚期，腦內(nèi)葡萄糖代謝率明顯降低。主要表現(xiàn)為糖酵解增強(qiáng)，乳酸堆積，而 ATP 和磷酸肌酸水平降低。進(jìn)入腦內(nèi)的氨增多，可導(dǎo)致：①抑制丙酮酸脫氫酶的活性，妨礙丙酮酸的氧化脫羧過程，使 NADH 和乙酰輔 A 生成減少， ATO 產(chǎn)生減少；②肝性腦病晚期由于丙酮酸脫氫酶和α - 酮戌二酸脫氫酶活性均受抑，表現(xiàn)為α - 酮戊二酸水平降低， ATP 產(chǎn)生減少；③α - 酮戊二酸經(jīng)轉(zhuǎn)氨基過程生成谷氨酸或自由氨合成谷氨酸過程，消耗了大量 NADH ， NADH 是呼吸鏈中完成遞氫過程的重要物質(zhì)，其大量消耗可使 ATF ，產(chǎn)生減少；④大量的氨與谷氨酸結(jié)合生成谷氨酰胺時(shí)，消耗了大量 ATP 。

(3) 氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)膜的作用：氨增高可干擾神經(jīng)細(xì)胞膜 Na-K-ATP 酶活性，影響細(xì)胞內(nèi)外 Na 、 K 分布。細(xì)胞內(nèi)外 Na 、 K 分布異常直接影響膜電位、細(xì)胞的興奮及傳導(dǎo)等活動(dòng)。