【上肢骨折.腕舟骨骨折】

　　【解剖特點(diǎn)】

　　腕舟骨是近排腕骨中最大的骨塊，形狀略彎曲呈舟狀，骨塊細(xì)長(zhǎng)，中段較細(xì)者為腰，骨折多發(fā)于此處。腕舟骨骨折常發(fā)生于青壯年。腕舟骨周圍有五個(gè)關(guān)節(jié)面，僅背側(cè)的一小部分及掌側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處有韌帶附著，有營(yíng)養(yǎng)血管進(jìn)入，而舟骨表現(xiàn)多為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，血液供應(yīng)較差，因此，除結(jié)節(jié)部骨折愈合較佳外，其余部位骨折容易發(fā)生延緩愈合、不愈合或缺血性壞死。

　　【病因病理】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.hongpingguo3.cn

　　病因：多為間接暴力所致。跌倒時(shí)由于手掌先著地，腕關(guān)節(jié)過(guò)度橈偏背伸，地面反作用力由舟骨結(jié)節(jié)上傳，造成舟骨被銳利的橈骨關(guān)節(jié)面的背側(cè)緣或莖突切斷[如下圖].

　　病理：腕舟骨骨折其骨折斷面常發(fā)生在腰部、近端或結(jié)節(jié)部[如下圖]，其中以腰部為最多。除結(jié)節(jié)部骨折愈合較佳外，其余部位骨折因血液供應(yīng)差，容易發(fā)生延緩愈合、不愈合或缺血性壞死。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　1. 癥狀：多有明顯的外傷史，傷后腕部疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

　　2. 體征：腕背部橈側(cè)“鼻煙窩”處明顯腫脹、壓痛。

　　3. 特殊檢查：橈偏腕關(guān)節(jié)或叩擊第2、3掌骨頭部時(shí)腕部可有劇烈疼痛。

　　4. X線檢查：腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位及舟狀位攝片可協(xié)助診斷。但要注意第一次拍片未發(fā)現(xiàn)骨折，而臨床癥狀仍有可疑時(shí)，宜暫時(shí)按骨折處理，于2～3周后再攝片檢查，此時(shí)由于斷端骨質(zhì)吸收，骨折線可變得更明顯。

　　【治療方法】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.hongpingguo3.cn

　　1. 整復(fù)方法

　　腕舟骨骨折很少移位，一般不須整復(fù)。若有移位時(shí)，可在用手牽引下使腕關(guān)節(jié)尺偏，以拇指向內(nèi)按壓骨塊，即可復(fù)位。

　　2. 固定方法

　　可采用塑形夾板或紙殼夾板固定腕關(guān)節(jié)伸直略向尺偏、拇指于對(duì)掌位；或用短臂石膏管型固定腕關(guān)節(jié)于背伸30°、尺偏10°、拇指對(duì)掌和前臂中立位。

　　3. 術(shù)后處理

　　結(jié)節(jié)部骨折一般約6周可愈合，其余部位的骨折愈合時(shí)間為3月～6月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)定期作X線檢查，如骨折仍未愈合則須繼續(xù)固定，X線片證實(shí)骨折線消失，才能解除外固定。陳舊性骨折、骨不愈合者可考慮手術(shù)治療。

　　4. 練功活動(dòng)

　　固定期間應(yīng)進(jìn)行手拇指及肘、肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，解除外固定后應(yīng)加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

　　5. 藥物治療

　　按骨折三期用藥原則辨證治療。

　　【上肢骨折。掌骨骨折】

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　　掌骨有五個(gè)小管狀骨組成，掌骨全長(zhǎng)均可在皮下摸到。第一掌骨活動(dòng)范圍較大，其損傷的機(jī)會(huì)比其它掌骨多。掌骨骨折臨床最為常見(jiàn)，處理不當(dāng)，即可影響手部功能。

　　【病因病理】

　　1. 病因

　　直接暴力：多見(jiàn)。如打擊、壓軋傷等可造成掌骨骨折。

　　間接暴力：多因扭轉(zhuǎn)暴力所致。

　　2. 病理

　　掌骨骨折以第一掌骨基底部、第五掌骨頸部多見(jiàn)，第一掌骨基底骨折常合并脫位。掌骨骨折可分為以下幾種：

　?、?第一掌骨基底部骨折：多由間接暴力引起，骨折遠(yuǎn)端受屈拇長(zhǎng)肌、屈拇短肌及拇指內(nèi)收肌的牽拉，近端受外展拇長(zhǎng)肌的牽拉，斷端向橈背側(cè)突起成角[如下圖].

　?、?第一掌骨基底部骨折脫位：亦由間接暴力引起，骨折線呈斜形經(jīng)過(guò)第一掌腕關(guān)節(jié)，第一掌骨基底部?jī)?nèi)側(cè)的三角形骨塊，因有掌側(cè)韌帶相連，仍留在原位，而骨折遠(yuǎn)端從大多角骨關(guān)節(jié)面上脫位至背側(cè)及橈背側(cè)移位[如下圖].

　?、?掌骨頸骨折：由間接或直接暴力所致，以握掌時(shí)掌骨頭受到?jīng)_擊的傳達(dá)暴力致傷多見(jiàn)。骨折后斷端受骨間肌與蚓狀肌的牽拉，而向背側(cè)突起成角，掌骨頭向掌側(cè)屈轉(zhuǎn)；又因手背伸肌腱牽拉，以致近節(jié)指骨向背側(cè)脫位，掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，手指越伸直，畸形越明顯[如下圖].

　　④ 掌骨干骨折：或?yàn)閱胃蚨喔?a href="http://m.hongpingguo3.cn/jibing/guzhe/" target="_blank" title="骨折" class="hotLink">骨折。直接暴力致傷，多為橫斷或粉碎骨折。扭轉(zhuǎn)及傳達(dá)暴力引起則多為斜形或螺旋形骨折。骨折后因骨間肌及指肌的牽拉，使骨折向背側(cè)移位較大，且對(duì)骨間肌的損傷也比較嚴(yán)重[如下圖].

　　【診斷要點(diǎn)】

　　1. 外傷后患處腫脹、疼痛、功能障礙。

　　2. 局部有明顯的壓痛、畸形，可觸及異?；顒?dòng)和骨擦音。

　　3. 攝手掌的正位與斜位X線片即可確診

　　【治療方法】

　　1. 整復(fù)方法醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.hongpingguo3.cn

　　第一掌骨基底部骨折：先將拇指向遠(yuǎn)側(cè)及橈側(cè)牽引，之后將第一掌骨頭向橈側(cè)與背側(cè)推扳，同時(shí)以拇指用力向掌側(cè)與尺側(cè)壓頂骨折處以矯正向橈側(cè)與背側(cè)的成角。

　　第一掌骨基底部骨折脫位：整復(fù)方法同上。

　　掌骨頸骨折：由于掌骨斷端向背側(cè)成角，常錯(cuò)誤地將掌指關(guān)節(jié)固定于過(guò)伸位，由于過(guò)伸位時(shí)，側(cè)副韌帶松弛，掌骨頭仍向掌側(cè)屈轉(zhuǎn)不能復(fù)位，只有在屈曲90°位時(shí)，側(cè)副韌帶緊張，然后用食指壓頂近節(jié)指骨頭，使指骨基底部位于掌骨頭之側(cè)，將骨斷片向背側(cè)頂，同時(shí)用拇指將掌骨干向掌側(cè)壓才能準(zhǔn)確復(fù)位[如下圖].

　　掌骨干骨折：在牽引下先矯正向背側(cè)突起成角，然后用食指與拇指在骨折的兩旁自掌側(cè)與背側(cè)行分骨擠壓。

　　2. 固定方法

　　第一掌骨基底部骨折，應(yīng)用外展夾板固定4周[如下圖①].合并脫位且復(fù)位后不能穩(wěn)定時(shí)，可采用細(xì)克氏針經(jīng)皮膚作閉合穿針內(nèi)固定。亦可采用局部加壓短臂石膏管型外固定，同時(shí)加用拇指牽引，在石膏上包一鐵絲，于拇指的兩側(cè)粘一條2×10厘米膠布作皮膚牽引，或作末節(jié)指骨骨牽引3周～4周[如下圖②].陳舊性骨折脫位宜切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.hongpingguo3.cn

　　掌骨干骨折復(fù)位后，在掌骨兩旁各放一分骨墊以膠布固定，如骨折片向掌側(cè)成角則在掌側(cè)放一毛氈墊以膠布固定，最后在掌側(cè)和背側(cè)各放一塊夾板，以膠布固定，外加繃帶包扎。不穩(wěn)定者，宜加指骨末節(jié)骨牽引[如下圖③].

　　3. 練功活動(dòng)

　　早期功能鍛煉，去外固定后加強(qiáng)活動(dòng)。

　　4. 藥物治療

　　按骨折三期辨證用藥，解除外固定后用中藥熏洗。