【學習指導】

　　學時安排：本章為10個學時。

　　本章主要介紹脫位的定義、病因病理、分類、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和辨證治療等有關知識，在學習中應把脫位的臨床表現(xiàn)、診斷和治療作為重點。除掌握脫位的一般癥狀外，應抓住脫位的特有體征，只要具備三大特有體征之一，且能排除骨折和先天畸形，便可診斷脫位。脫位的治療要掌握手法復位的時機、適應癥、方法和步驟。對脫位的分類和并發(fā)癥也要全面了解。只有掌握了這些內容，才能有效地預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果醫(yī)學教育網(wǎng)m.hongpingguo3.cn

　　【概論】

　　凡構成關節(jié)的骨端關節(jié)面脫離正常的位置，發(fā)生關節(jié)功能障礙者稱為脫位。

　　脫位多發(fā)生在人體活動范圍較大的關節(jié)，臨床以顳、肩、肘、髖關節(jié)脫位較常見。

　　【病因病理】

　　1. 外因：關節(jié)脫位多由外傷暴力所致，以間接暴力致傷多見，如跌仆、擠壓、扭轉、沖撞、墜墮等損傷，均能使構成關節(jié)的骨端超出正常范圍，引起脫位。由于外力的方向和作用力的性質不同，引起關節(jié)脫位的類型也不相同。

　　2. 內因：關節(jié)脫位與年齡、性別、職業(yè)、體質有著密切的關系。年老體弱、筋肉松弛者易發(fā)生顳頜關節(jié)脫位。小兒因關節(jié)韌帶發(fā)育尚不健全，常發(fā)生橈骨頭半脫位。由于工作、活動的環(huán)境差異，成年人脫位多于兒童，男性多于女性，體力勞動者多于腦力勞動者。此外，關節(jié)先天性發(fā)育不良、體質虛弱、關節(jié)囊周圍韌帶松弛者，亦易發(fā)生脫位。

　　關節(jié)本身的病變：如感染、結核等病引起關節(jié)破壞，如在輕微外力或負重時可產生病理性脫位。某些疾病如小兒癱瘓和半身不遂等，由于患肢關節(jié)周圍的肌肉與韌帶松弛，可引起肩關節(jié)或髖關節(jié)半脫位或全脫位。

　　關節(jié)脫位與關節(jié)的解剖特點有關，如肩關節(jié)的肩胛盂小，肱骨頭大，關節(jié)囊的前下方松弛和肌肉少，加上關節(jié)范圍大，活動機會多，故肩關節(jié)易發(fā)生脫位。

　　【脫位的分類】

　　1. 根據(jù)脫位的原因分類

　　外傷性脫位：因外界暴力直接或間接作用于關節(jié)的結果。臨床最常見，可發(fā)生于任何年齡。

　　病理性脫位：關節(jié)本身病理變化之結果。由于關節(jié)破壞，關節(jié)囊松弛，輕微外力或無損傷史即可發(fā)生脫位，如髖關節(jié)結核導致關節(jié)破壞，形成病理性脫位。

　　先天性脫位：由于關節(jié)先天發(fā)育不良，關節(jié)松動，而引起脫位，如小兒先天性髖關節(jié)脫位，就是由于髖臼后上緣未充分發(fā)育所致。

　　2. 按脫位的時間分為

　　新鮮脫位：脫位時間在3周以內者。

　　陳舊脫位：脫位時間在3周以上者。

　　3. 按脫位程度分為完全脫位：脫位后組成關節(jié)的骨端關節(jié)完全脫離者。

　　不全脫位者：脫位后組成關節(jié)的各骨端關節(jié)面僅部分互相脫離者。

　　單純性脫位者：只有脫位表現(xiàn)，不合并其他損傷者。

　　復雜性脫位：脫位合并骨折或血管神經損傷。

　　4. 按脫位的方向分為：前脫位；后脫位；上脫位；下脫位；中心性脫位。

　　四肢以遠側骨端移位方向為準，脊柱脫位則依上段椎體移位方向而定。

　　5. 按脫位關節(jié)是否有創(chuàng)口與外界相通分為開放性脫位；閉合性脫位。

　　【診斷要點】醫(yī)學教育網(wǎng)m.hongpingguo3.cn

　　1. 脫位的一般癥狀

　　疼痛和壓痛：多在局部及其附近，疼痛較劇烈，尤其在移動患肢時疼痛明顯。

　　腫脹：脫位后由于損傷性水腫及破裂出血，關節(jié)附近很快出現(xiàn)腫脹，同時伴有瘀血。尤其肘關節(jié)脫位更明顯。

　　功能障礙：因為脫位后，關節(jié)面的相對位置破裂，加上疼痛及關節(jié)周圍肌肉反射性痙攣所致。

　　2. 脫位的特有癥狀

　　關節(jié)畸形：關節(jié)脫位后，其正常的外形被破壞，附近的骨性標志也隨著改變，因而出現(xiàn)了特有的畸形，如肩關節(jié)脫位后的“方肩”畸形，肘關節(jié)脫位后的“靴狀”畸形。

　　關節(jié)盂空虛：關節(jié)完全脫位后，由于一端骨骼脫離了正常位置，造成關節(jié)盂空虛，表淺關節(jié)比較容易摸清，如肩關節(jié)脫位后，肩峰下關節(jié)盂空虛，摸之有凹陷，故而形成“方肩”。

　　彈性固定感：由于脫位后，其周圍肌肉有反射性痙攣，將脫位的骨端保持在異常的位置上，無論對脫位的關節(jié)試行什么運動，均可感到有一種彈性阻力感，這種現(xiàn)象稱為彈性固定感。

　　根據(jù)病史、體征、X線檢查，通常不難作出診斷。X線可協(xié)助了解脫位的方向、程度和是否合并骨折。

　　【脫位的并發(fā)癥】

　　脫位的并發(fā)癥，是因為構成關節(jié)的骨端移位而引起的其他損傷。分為二種：1.早期并發(fā)癥：與脫位同時發(fā)生的，如合并骨折、血管神經損傷、感染等；2.晚期并發(fā)癥：脫位時并未發(fā)生，而是在脫位整復后逐漸出現(xiàn)的癥狀。如 關節(jié)僵硬、骨的缺血性壞死、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。

　　【脫位的治療】

　　1.對于新鮮外傷性脫位的治療

　　麻醉：可減輕患者的疼痛，使痙攣的肌肉松弛，有利于手法的復位，尤其是對于體格健壯之人。

　　2.復位：早期、正確、無創(chuàng)的復位可收到較好的效果，預后好；延遲或治療不當則效果差。手法復位時，應根據(jù)脫位的方向和位置，采用拔伸牽引、旋轉屈伸、提按端擠等手法，利用杠桿原理進行復位，并結合理筋、按摩推拿，達到解剖復位。手法復位失敗后應找出失敗原因，不能用暴力強行復位，否則會加重關節(jié)囊或肌腱的撕裂，甚至發(fā)生骨折，神經、血管的損傷。因此必要時可考慮手術切開復位。

　　① 手術切開復位的適應癥

　　1. 有肌腱、關節(jié)囊、骨折塊阻擋者。

　　2. 脫位并發(fā)嚴重的血管、神經損傷者。

　　3. 脫位并發(fā)骨折、韌帶、肌腱斷裂，復位后可能產生關節(jié)不穩(wěn)定者。

　　4. 開放性骨折脫位者。

　?、?脫位的固定

　　關節(jié)復位后，必須將傷肢固定于功能位或關節(jié)穩(wěn)定的位置，這樣有利于破裂的關節(jié)囊及損傷的軟組織的修復，防止發(fā)生習慣性脫位?？刹捎媚z布、繃帶、三角巾、托板或石膏固定。固定時間按部位及并發(fā)癥程度而定，一般2周～3周即可，過長易造成關節(jié)僵硬，過短不利于關節(jié)囊的修復。

　　復位固定后，未固定的關節(jié)就應開始作主動活動鍛煉，受傷關節(jié)附近的肌肉也應作主動的收縮活動。解除固定后逐漸鍛煉受傷關節(jié)的活動。練功的目的在于避免發(fā)生肌肉萎縮，骨質疏松和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，同時可防止關節(jié)粘連，恢復關節(jié)的正?；顒臃秶?，切忌粗暴地被動活動，可配合適當?shù)陌茨Α?/P>

　?、?手法復位的適應癥醫(yī)學教育網(wǎng)m.hongpingguo3.cn

　　青壯年患者，關節(jié)脫位不超過3個月以上者，脫位后的關節(jié)有一定的活動度，且無骨折，無骨質疏松，無損傷性骨化性肌炎及神經損傷等并發(fā)癥，可考慮在短期（一周左右）持續(xù)牽引后，試行手法復位。

　　年老體弱的患者，雖脫位的關節(jié)有一定的活動度，也不宜采用手法復位，以防其疏松的骨質斷裂，若局部有酸痛癥狀，可用藥物熏洗等方法治療。

　?、?藥物治療

　　對于新鮮脫位，藥物治療應以氣血、筋骨、臟腑、經絡辨證、內外用藥相結合，三期辨證施治的原則是：早期：傷后1周～2周內，關節(jié)周圍的筋肉與脈絡受損，血離經脈，瘀積不散，經絡受阻，氣血之道不通暢，腫痛劇烈。

　　此期應活血化瘀為主，佐以行氣止痛為主。內服可選用桃紅四物湯、活血止痛湯、云南白藥等；外用藥可用活血散、五虎丹、消腫化瘀散等。

　　中期：傷后2周～3周。此期疼痛、瘀腫消而未盡，筋骨尚未修復，應和營生新，續(xù)筋接骨為主。內服壯筋養(yǎng)血湯，外用活血散等。

　　后期：超過3周者，解除外固定之后。此期雖筋骨續(xù)連，腫痛消退，但因筋骨損傷內動肝腎，氣血虧損，體質虛弱，應養(yǎng)氣血，補肝腎，壯筋骨。內服六味地黃丸、健步虎潛丸等，外用以熏洗為主，如骨科洗藥等。

　　陳舊性外傷性脫位的治療：關節(jié)脫位后，因診治延誤，時間超過3周以上者。由于脫位日久，關節(jié)囊內、外血腫機化，關節(jié)囊與周圍軟組織形成粘連，瘢痕組織充填于關節(jié)腔內，關節(jié)周圍的肌肉和韌帶發(fā)生攣縮，而造成復位困難。在處理陳舊性外傷性脫位時，應根據(jù)患者的年齡、脫位的時間、臨床表現(xiàn)、解剖特點，嚴格掌握手法復位的適應癥與禁忌癥。

　?、?手法復位的步驟

　　1.牽引松筋

　　成人用骨牽引，兒童可用皮膚牽引，同時配合舒筋活血的中藥熏洗每日3次，每次1小時，可配合局部推拿按摩每日1次～2次，每次15分鐘～30分鐘，使攣縮的軟組織逐漸松解，直到脫位的骨端牽引到關節(jié)臼附近，攝片了解復位情況，為手法復位做好充分準備。

　　2.活動解凝

　　在麻醉下，先拔伸旋轉，反復搖晃，然后進行關節(jié)的屈曲、伸展、回旋等各方向的活動，使關節(jié)與周圍軟組織的粘連松解。施行手法時，由于杠桿作用原理，長管狀骨的關節(jié)端所受應力較大，加之粘連未完全松解，以及骨骼長期廢用脫鈣，如操之過急，則可能造成骨折，故應耐心操作，這是復位的關鍵一步。

　　3.手法復位

　　在第一、第二步之后，患處筋肉粘連已松解，關節(jié)活動較充分，即可按不同關節(jié)脫位采用適當?shù)氖址ㄟM行復位，動作要輕柔，不能使用暴力。手法復位不成功者，則考慮手法切開復位或作關節(jié)成形術等方法治療。

　　4.手法復位成功后，固定、練功、藥物治療基本同新鮮脫位的治療。

　　⑥ 手法復位的禁忌癥醫(yī)學教育網(wǎng)m.hongpingguo3.cn

　　1. 年老（超過60歲）、體衰、有嚴重疾病者，如心臟病、高血壓等。

　　2. 關節(jié)脫位時間長（超過3～6個月），X線片顯示有明顯的骨質疏松者。

　　3. 脫位的關節(jié)活動度極小且異常僵硬，X線片顯示脫位關節(jié)周圍有軟組織廣泛的鈣化或骨化陰影者。

　　4. 伴有嚴重的并發(fā)癥，如骨折、神經損傷、血管損傷、開放性損傷、感染者。