一、全球霍亂流行現狀

　　霍亂是由霍亂孤菌引起的一種急性腸道傳染病，屬“國境衛(wèi)生檢疫傳染病”之一、甲類傳染病。臨床表現輕重不一，輕者僅有輕度腹瀉，重者可有劇烈吐瀉、脫水、周圍循環(huán)衰竭。流行特征：發(fā)病急、傳播快、涉及面廣、初期病死率高。醫(yī)學教育網m.hongpingguo3.cn

　　始于1961年印度尼西亞的埃爾托生物型O1霍亂孤菌的傳播所致的第七次霍亂世界大流行，至今已波及一百多個國家和地區(qū)，在一些亞非國家尚未得到有效的控制。1991年侵入秘魯后，引起本世紀以來拉丁美洲的首次大流行。1993年在全世界所有地區(qū)繼續(xù)發(fā)展；1993年有78個國家報告了霍亂，單就孟加拉而言，每年就有約3萬人因霍亂而死亡，全球估計每年約有20萬人死于霍亂。七次世界性霍亂大流行的病原體均屬于O1群霍亂孤菌，前六次是由古典型霍亂孤菌所致；第七次大流行則是由埃爾托型霍亂孤菌引起。1992年在印度馬德拉斯、泰米爾納德發(fā)生了由不被霍亂孤菌O1抗血清凝集的非O1群霍亂引起的典型霍亂樣疾病的流行，這些流行株屬于至今尚未曾記載過的新血清型霍亂孤菌，定名為O139霍亂孤菌。1993年1月中旬在孟加拉國南部發(fā)生了一起類似霍亂的急性水瀉爆發(fā)；至2月中旬有1萬多人患病，500人死亡，經證實這次在孟加拉國的霍亂樣大爆發(fā)也是由霍亂孤菌非O1型引起的。1994年4月緬面的仰光報告了一起由O139群霍亂孤菌引起的霍亂爆發(fā)，至4月底波及仰光省的每一個鄉(xiāng)，已有1300多例住入指定醫(yī)院，至少有8人死亡。非O1群霍亂孤菌引起霍亂樣疾病的流行在世界上是首次，也是霍亂歷史上新的發(fā)展。由于人群對該菌株缺乏免疫力，O139霍亂有可能取代O1群霍亂孤菌蔓延至世界各國，尤其是亞、非、拉美各國和地區(qū)，這些流行可能標志著第八次霍亂大流行的開始。WHO要求任何國家查由由O139霍亂孤菌引起的霍亂病例應與O1群霍亂孤菌所至霍亂同樣對待，并向WHO作疫情報告。各國衛(wèi)生部門應引起高度重視。

　　新中國從建立開始，黨和政策就對霍亂的防治給予極大的重視。建國后不久，古典型霍亂即沒有在我國發(fā)生。第七次霍亂世界大流行于1961年傳入我國陽江，傳入后在沿海地區(qū)引起廣泛流行。我國最先用第IV組霍亂噬菌體鑒別法證實其病原為埃爾托型霍亂孤菌。經過大力防治，于1965年得到基本控制。但由于十年動亂中眾所周知的原因，1973年疫情再次發(fā)生，1979—1981年間形成第二個流行高峰，隨后在八十年代疫情一直保持在較高的水平，并且波及面較廣?；魜y孤菌的血清主要為小川型和稻葉型。在我國的優(yōu)勢流行菌型分布上，1961年傳入并引起流行的為小川1a，1964年后為小川1b，1978年稻葉1d傳入后成為優(yōu)勢流行菌型，但近年一些地區(qū)又有變化?；魜y的地理分布常以沿海、沿江的港口、城鎮(zhèn)及口岸地區(qū)為主，如廣東、廣西、浙江、云南等；但內地、山區(qū)亦有發(fā)生。就主要流行區(qū)廣東、廣西而言，近三十年來，廣西地區(qū)曾有9年大小不同的流行，累計病例數近四千人。廣西沿海地區(qū)如欽州、北海一帶是廣西霍亂的主要流行地區(qū)。從廣西地區(qū)霍亂流行的整個歷史過程來看，廣西地區(qū)霍亂間歇期不具規(guī)律，而廣東湛江地區(qū)及海南霍亂疫情散發(fā)或停息可能是形成這一特點的原因之一。研究表明1961—1985年廣東西部的湛江地區(qū)與廣西沿海地區(qū)疫情呈正相關，且前者對后者有回歸作用。但1987年北海、合浦、防城、欽州四市縣發(fā)生一次較大流行，共發(fā)病1093例；據分析當時廣東西部未發(fā)病而廣西沿海已有流行。經廣西區(qū)衛(wèi)生防疫站證實是由于過境越南難民埃爾托霍亂帶菌者引起的霍亂流行，主要流行菌型為稻葉3b，這是稻葉3b作為優(yōu)勢菌型在國內的首次出現。但董氏則認為該次大流尚不能排除是北部灣海域的海生動物作為疫源以及菌型變異所致。廣東省1990霍亂發(fā)病數居全國之首；疫還必須主要分布在粵東的汕頭市區(qū)和各縣以及珠江三角洲的深圳、廣州、東莞、珠海等7市11縣；值得注意的是流行菌型變?yōu)樾〈?b型，預示流行趨勢可能有新的轉折。

　　二、灌南縣1994年埃爾托霍亂案例資料

　　1994年7月25日首次在長茂鄉(xiāng)頭圖村發(fā)現1例埃爾托霍亂病人，之后在全縣引起散發(fā)及局部爆發(fā)。共發(fā)病12例，男女之比1.4：1，職業(yè)主要是農民、散童及小學生，臨床類型都為中重型，發(fā)病率為0.19/萬。無陽性帶菌者。發(fā)病高峰時間為9月上中旬，該旬發(fā)病數占總發(fā)病數的58.33%.傳播途徑主要是水。長茂鄉(xiāng)爆發(fā)點共發(fā)病4例，發(fā)病率為1.15/萬，陽性水檢出率為62.5%.

　?。ㄒ唬┡c霍亂流行有關的基本情況

　　我縣地處北緯34°06′，東經119°21′，是淮陰市唯一的沿?？h，縣內有22個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），325個村，64萬多人口。縣內氣候溫暖，雨量充足，水土質偏堿（平均Ph8.09），這很適宜于唉爾托孤菌的土長繁殖。

　　廣大農村衛(wèi)生設施較差，群眾有用生糞施肥的習慣，增加了埃爾托孤菌的污染范圍。群眾吃用溝塘淺井水的比例較大，喝生水的現象較為普遍，沿海群眾又有生食海產品的習慣，這些都增加了埃樂托孤菌的感染機會。

　　我縣堆溝港、九隊，設有3個海洋捕撈公司，有48條機船、16條帆船，有長期出海海員612人，臨時海員300人左右，經常出海捕漁，來往于疫點，隨時有將霍亂帶出帶入的危險，縣內還有4個鄉(xiāng)屬漁業(yè)社，有大小船只300余條，經常在內河捕漁運輸，所有船上衛(wèi)生設施較差，大部分沒有專用馬桶，在水中大便的現象普遍存在，在疫情的傳播上起了很大的作用。

　?。ǘ┕嗄峡h霍亂流行史

　　自1965年埃爾托霍亂傳入我縣以來，近30年中，除1968—1974年文革期間未搞疫源檢索疫情不明外，其余年份均有不同程度的發(fā)生和流行。1965—1977年的十三年中，疫情呈高度散發(fā)，菌種鑒定均為埃爾托型霍亂孤菌非流行株（抗性株）引起的，1978年由于流行株（敏感株）的傳入，引起我縣范圍內的第一次流行，至1981年由于稻葉型1d（復愈株），引起我縣范圍內的第二次流行，1986年全縣發(fā)病60人，檢出帶菌者5人，成了我縣埃爾托霍亂的第三次流行，流行強度和流行的優(yōu)勢菌株和第二次流行相似。

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　　1、流行強度

　　今年全縣共發(fā)病12例，發(fā)病率為0.19/萬，未檢出陽性帶菌者。長茂鄉(xiāng)爆發(fā)點共發(fā)病4例，發(fā)病率為1.15/萬，陽性水檢出率為62.5%.

　　2、時間分布

　　今年首發(fā)病例7月25日（長茂鄉(xiāng)頭圖村1組），末例是9月14日，持續(xù)50天。

　　7月下旬發(fā)病3例，8月發(fā)病2例，9月上中旬達最高峰，發(fā)病7例，占總病例數的58.33%.

　　3、地區(qū)分布

　　1994年疫情分布在7個鄉(xiāng)9個村，分別占總數的31.82%和2.77%，其地區(qū)分布見表3和表1.

　　疫情的地區(qū)分布特點：

　?。?）病人皆分布在潮河及其分支沿岸；

　?。?）以散發(fā)為主，局部有爆發(fā)，病人都是一戶一例，無家庭集聚性，以鄉(xiāng)計算，發(fā)病率超過1/萬的只有長茂鄉(xiāng)（1.15/萬），發(fā)病率超過0.5/萬也只有2個鄉(xiāng)三口鄉(xiāng)（0.56/萬）和湯溝鄉(xiāng)（0.77/萬），其余鄉(xiāng)均在0.5/萬以下。

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　　1、首發(fā)病例和重點疫區(qū)的調查

　　長茂鄉(xiāng)頭圖村1組首發(fā)病人林小崗為一8歲男性散童，病前一周無外出史，也無類似腹瀉病人接觸史。由于天氣炎熱下河洗澡并喝了大量生水而導致感染發(fā)病。由于疫點迅速徹底消毒，及時隔離治療傳染源，全鄉(xiāng)進行預防服藥，疫情未擴散蔓延，無一例續(xù)發(fā)病例發(fā)生。

　　病原學調查：對長茂鄉(xiāng)4例病人的密切接觸者及周圍人群連續(xù)三個采便培養(yǎng)，結果188人均為陽性。外環(huán)境的河塘水淺井水水源份中檢出埃爾托孤菌5份，陽性率62.5%.免疫學調查：選擇長茂鄉(xiāng)已發(fā)生埃爾托霍亂的村組及基本條件相似但尚無疫情的村組各采靜脈血2ml350份，男女各半，按<10歲、10歲—、20歲—、30歲—、40歲—、50歲—、60歲以上7個組每組各50份，分離好血清已送省站測定抗體。

　　2、傳染源類型

　　病人12例，無陽性帶菌者，病人皆為中重型，其中中型4例、重型8例，發(fā)病率分別為0.063/萬和0.127/萬。

　　3、性別和年齡醫(yī)學教育網m.hongpingguo3.cn

　　病人中最小年齡為5歲，最大年齡為61歲，除0—4，30—49歲外各年齡組都有發(fā)病，其中構成比5—、10—、20—、50—、60—分別為50%，16.67%、16.67%、8.33%、8.33%.

　　病人中男性7例，女性5例，男女之比為1.4：1.

　　4、職業(yè)分布

　　12例埃爾托霍亂病人中，農民5例，散童4例、小學生3例，分別占總病例數的41.67%、33.33%、25%.

　　5、發(fā)現方式

　　12例病人中有4例是在響水縣確診的，其余例都是從我縣各鄉(xiāng)衛(wèi)生院腸道門診送檢中檢出的，病人檢出率為2.12%.

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　　今年的傳播途徑主要是水，長茂鄉(xiāng)水樣監(jiān)測結果，8份水樣中有5份檢出埃爾托霍亂孤菌，陽性率高在62.5%，人們飲用這種污染的水或在這種水中勞動、游泳，就會感染發(fā)病。

　　調查中發(fā)現每個病家中都有一定數量的蒼蠅，因未進行疫點蒼蠅監(jiān)測，故還不能確定蒼蠅在傳播率病上起何作用。

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　　今年我縣上報疫情均為細菌學確診的病人，從病人中分離出菌種12株，以各類水源中分離菌種5株，共17株，鑒定均為埃爾托小川血清型，未作生物學分型。

　　（七）流行因素分析

　　1、病原體在環(huán)境中普遍存在：長茂鄉(xiāng)水樣監(jiān)測結果，河水、塘水、淺井水中均檢出埃爾托霍亂孤菌，陽性率高達62.5%，這就說明在人們生活的外環(huán)境中普遍存在埃爾托霍亂孤菌。

　　2、氣候因素：今年氣候特點是氣溫高，持續(xù)時間長，給埃爾托孤菌繁殖造成了有利的條件。

　　3、環(huán)境衛(wèi)生條件差、蒼蠅密度高。

　　4、安全用水覆蓋率低，衛(wèi)生知識水平低，設施落后，安全用水僅占總人口的21.35%，農民飲用生水的習慣比較普遍，對“病從口入”缺乏認識。

　　5、人群免疫力減退，防制意識有所下降：我縣自1987年以來未發(fā)生1例埃爾托霍亂病人及陽性帶菌者，人們防制該病的警惕性有所下降，同時有免疫人群免疫力的減退及易感人群的增加。

　　（八）所采取的防疫措施

　　1、建立腸道門診以利于病人的早期發(fā)現和隔離：從5月1日起普遍在縣鄉(xiāng)級各醫(yī)療單位設立腸道門診、絕大部分達到了“三專五有”的要求。對“三無一水”（無熱無腹痛無膿血的水樣便）或原因不明的腹瀉病人一律先采樣后服藥或邊采樣邊服藥。今年我縣12例病人中有8例是在我縣衛(wèi)生防疫站確診的，都是從腸道門診送檢中檢出的。今年5—9月份共糞檢377份，糞檢率為%（登記1008人），達到了省衛(wèi)生廳規(guī)定的15%以上。

　　2、及時對病家進行隔離消毒以降低續(xù)發(fā)感染：我縣衛(wèi)生防疫站接到每一個疑似霍亂報告后，即組織專業(yè)人員對病家進行隔離消毒（隨時消毒與終末消毒），特別注意對病人糞便、嘔吐物及所有污染場所的消毒，病人發(fā)病前三天內可能污染過的地方和物品也進行了嚴格的消毒。由于隔離及時，消毒徹底，今年我縣無一例續(xù)發(fā)病例發(fā)生。

　　3、加強“三管一滅”工作是預防、控制和撲滅疫情的強有力措施：這項工作目前都未達到衛(wèi)生要求，尤其是水改、糞管、滅蠅工作差距更大，農村飲用水多沒有消毒，城鎮(zhèn)糞便管理不差，大小便倒入或流入下水道，直接污染了河塘水及水產品，農民家中蒼蠅密度高。因此要想盡早降低我縣腸道傳染病的發(fā)病率，就必須要加快“三管一滅”工作的進展速度。