常見(jiàn)的33個(gè)護(hù)理診斷及護(hù)理措施，你的護(hù)理記錄不用愁了,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下：

1、設(shè)專人護(hù)理。

2、對(duì)有人工氣道者，及時(shí)濕化氣道吸除痰液，保持呼吸道通暢。

3、每2小時(shí)翻身排背一次，鼓勵(lì)清醒病人正確咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰 。

4、保持室內(nèi)空氣適宜，溫度保持在18℃―22℃，濕度在50﹪-70﹪，每天開(kāi)窗通風(fēng)1-2次，每次15-30分鐘。

5、密切監(jiān)測(cè)生命體征、血氧及病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。

6、正確留取痰標(biāo)本，觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色和氣味，并記錄。

7、非禁食的病人每日水?dāng)z入量在2000以上。

8、聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音及痰鳴音，觀察每班咳痰情況，必要時(shí)行霧化吸入。

9、保持靜脈通道暢，并備齊搶救物品和藥品。

1、監(jiān)測(cè)病人體溫，每4小時(shí)一次。

2、高熱者，物理降溫，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。

3、體溫下降時(shí)出汗較多，要勤換床單、衣褲，保持皮膚清潔。

4、高熱時(shí)要囑病人多飲水，或遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，保持水、電解質(zhì)平衡。

5、遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。

6、注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時(shí)給予病人預(yù)防口腔炎、感冒和褥瘡的知識(shí)指導(dǎo)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

1、根據(jù)患者皮膚狀況，及時(shí)翻身拍背，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。

2、穿棉質(zhì)衣服，保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。

3、保持床單元清潔干燥，潮濕及有污漬時(shí)及時(shí)更換。

4、及時(shí)修剪指甲，以免抓破皮膚。

5、適當(dāng)使用壓束帶，以免抓破皮膚。

6、加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

1、給于病人舒適的體位，如抬高床頭、半臥位等，鼓勵(lì)清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。

2、保持病房?jī)?nèi)合適的溫度和濕度。

3、不斷安慰病人，給予精神上的安撫和支持，保證病人平靜，以減少耗氧量。

4、遵醫(yī)囑給予吸氧，并保持輸氧管道通暢，必要時(shí)給予20﹪‐30﹪的酒精濕化吸氧。

1、妥善固定各管道，并定期更換固定膠布。

2、告知管道留置的重要性，囑勿自行拔管，意識(shí)障礙患者使用壓束帶防止意外拔管。

3、半臥位或45°以上臥位，防止管道扭曲、受壓、反折。

4、活動(dòng)時(shí)管道保留一定長(zhǎng)度，防止?fàn)坷摗?/p>

5、各引流瓶（袋）勿抬高過(guò)于引流口。

6、留置引流管期間，加強(qiáng)引流管護(hù)理，定時(shí)擠捏管道，保持其通暢性。

1、非禁食患者鼓勵(lì)其進(jìn)食流質(zhì)，意識(shí)障礙患者給予24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。

2、補(bǔ)足生理需要量，補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)，調(diào)查輸液速度和順序，保證按時(shí)按量補(bǔ)給。

3、遵醫(yī)囑定時(shí)抽血查生化指標(biāo)，及時(shí)追回結(jié)果，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師加以糾正。

4、長(zhǎng)期用利尿劑，要注意補(bǔ)鉀，了解異常電解質(zhì)的心電圖表現(xiàn)，結(jié)合尿量的觀察，如尿少鉀高，心電圖可示T波高尖。

1、保證病人舒適體位。

2、翻身拍背，每2小時(shí)一次。

3、做好生活護(hù)理。

4、躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、壓束帶，預(yù)防墜床。

5、保持肢體功能位置，并行肢體按摩。

6、補(bǔ)充足夠水分，加強(qiáng)腹部按摩，預(yù)防便秘。

1、做好生活護(hù)理：如口腔護(hù)理，擦浴等。大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換污染的衣被。

2、每2小時(shí)翻身拍背一次。

3、及時(shí)清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。

4、躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、壓束帶，預(yù)防墜床。

5、嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷、凍死。

1、主動(dòng)關(guān)心和詢問(wèn)病人的感受及需要。

2、耐心傾聽(tīng)病人的語(yǔ)言，鼓勵(lì)其表達(dá)清楚。

3、氣管插管、氣管切開(kāi)病人發(fā)音不清時(shí)，教會(huì)并鼓勵(lì)其學(xué)會(huì)使用手語(yǔ)，利于病人表達(dá)自己的需要。

1、監(jiān)測(cè)神志、瞳孔的變化，并以格拉斯哥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)。

2、保持舒適體位，每2小時(shí)翻身拍背一次，翻身時(shí)保持肢體功能位。

3、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸除口鼻腔分泌物。

4、預(yù)防繼發(fā)性損傷：以床欄、壓束帶保護(hù)病人，防止墜床；眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。

5、做好相關(guān)生活護(hù)理。

1、低溫麻醉過(guò)程中要監(jiān)測(cè)體腔溫度即鼻腔、食管中部、直腸的溫度變化，以達(dá)到預(yù)期效果。鼻腔溫度反映大腦的溫度，對(duì)保護(hù)腦組織有重要意義。

2、為預(yù)防室顫的發(fā)生，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。體外除顫器處于備用狀態(tài)。

3、低溫麻醉過(guò)程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管擴(kuò)張良好，避免發(fā)生寒戰(zhàn)。護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生觀察患者唇色、末梢循環(huán)的改變并及時(shí)報(bào)告。

4、降溫用具如冰水、冰塊，復(fù)溫用具如熱水毯、電熱毯等．在降溫及升溫過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)好患者皮膚，避免直接接觸皮膚造成凍傷或燙傷。

5、術(shù)后維持ICU室內(nèi)溫度22℃~24℃,濕度55%~60%，采用保暖措施如加蓋棉被，變溫毯保暖,加溫輸血、輸液,紅外線輻射器等。

1、嚴(yán)格按醫(yī)囑輸液，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2、高熱時(shí)及時(shí)補(bǔ)充水分、及時(shí)采取降溫措施。

3、腹瀉嘔吐的病人暫禁食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)。

4、嚴(yán)格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。尿多、尿糖陽(yáng)性時(shí)遵醫(yī)囑使用抗利尿及降糖藥物。

5、腦脊液外漏時(shí)，準(zhǔn)確記錄漏液量。

1、臥床病人使用氣墊床。

2、幫助病人改變體位時(shí)，動(dòng)作輕穩(wěn)，方法正確。

3、使用約束帶時(shí)，不可環(huán)形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一個(gè)手指為宜。

4、對(duì)躁動(dòng)、精神障礙患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

5、嚴(yán)格掌握熱水袋及冰袋使用指征，預(yù)防燙傷或凍傷。

6、做好生活護(hù)理。

1、滴入速度應(yīng)緩慢，勻速，20-30滴/分，勿自行調(diào)節(jié)滴速。

2、營(yíng)養(yǎng)液溫度適宜，采取各種保溫方法。

3、自備營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)新鮮，清淡，品種多樣化，攝入足量鹽。

4、加強(qiáng)活動(dòng)，做腹部環(huán)形按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)，每日3-5次，每次10-20分鐘。

1、病人未醒期間，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐，清醒及血壓平穩(wěn)后給予半臥位。

2、掌握病人基礎(chǔ)生命體征，根據(jù)要求監(jiān)測(cè)生命體征并正確記錄，發(fā)現(xiàn)異常變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。

3、密切觀察患者神志、瞳孔的變化。

4、注意傾聽(tīng)病人的主述，觀察有無(wú)胸悶，氣急，心悸等現(xiàn)象。

5、觀察尿量，合理安排補(bǔ)液滴速，保持出入液體的平衡，保證各藥物及時(shí)的應(yīng)用。

6、床邊備好搶救藥物及用物。

7、觀察引流液的顏色及量、性狀，有出血及異常情況及時(shí)匯報(bào)。

1、與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心體貼病人，不輕視病人，讓病人感到自己與正常人是平等的。

2、鼓勵(lì)病人提出內(nèi)心所憂慮的事情，并耐心解釋。

3、努力使病人了解此形象只是暫時(shí)的。

4、與家屬聯(lián)系，給病人更多的愛(ài)和關(guān)心。

5、鼓勵(lì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕倚揎?，增?qiáng)自信心。

6、鼓勵(lì)并幫助病人適應(yīng)日常生活、社會(huì)活動(dòng)、人際交往等。

1、嚴(yán)密觀察病情，早期評(píng)估精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發(fā)現(xiàn)先兆，力爭(zhēng)早期治療、護(hù)理干預(yù)。預(yù)防腦血管并發(fā)癥、掌握呼吸機(jī)的應(yīng)用指征、控制感染、維持水電解質(zhì)的平衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2、保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜，患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開(kāi)，處置和搶救時(shí)也不要忽視ICU中的其他患者，減輕患者的應(yīng)激，醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備發(fā)出的聲音調(diào)至合適大小。

3、熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項(xiàng)，并能對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)、圖像、檢驗(yàn)結(jié)果作出正確分析與處理，對(duì)患者說(shuō)明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警時(shí)，要沉著鎮(zhèn)定，反應(yīng)迅速，避免造成緊張氣氛。

4、加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，加強(qiáng)非語(yǔ)言溝通，鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理。

5、及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛，保持體位的舒適，盡量減少約束帶的使用，保證患者的睡眠，避免暴露隱私，提高自理能力。

1、采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除緊張。

2、對(duì)慢性疼痛病人進(jìn)行注意力轉(zhuǎn)移，創(chuàng)造積極愉快的環(huán)境與情緒。

3、理解病人的痛苦，視病人為親人，為他們排憂解難。

4、對(duì)于病人不恰當(dāng)?shù)奶弁幢憩F(xiàn)給予積極鼓勵(lì)和關(guān)心，幫助病人培養(yǎng)健康有益的行為。

5、遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥。

1、正確判斷窒息原因，對(duì)因處理。

2、床邊備好中心負(fù)壓吸痰裝置或電動(dòng)吸引器及其相關(guān)搶救用物。

3、凡氣管切開(kāi)或氣管插管的病人，充分濕化氣道，防止痰痂形成。吸痰及時(shí)，負(fù)壓適中，方法正確。

4、插胃管時(shí)，將胃管常規(guī)長(zhǎng)度再往深延長(zhǎng)7～10mm，使胃管前端在胃體部或幽門處，可以有效地胃腸減壓，注入的食物也不易返流。鼻飼時(shí)將床頭角度≥30°的半臥位是減少返流的最佳體位。鼻飼后保持該體位30～60min，再恢復(fù)原體位以防意外。

1、注意觀察傷口有無(wú)滲血及引流液的量及顏色，做好心包、縱膈引流管的護(hù)理，保持引流管通暢，判斷是否有心包填塞早期癥狀。

2、密切觀察有無(wú)血栓和栓塞的表現(xiàn)。

3、術(shù)后根據(jù)心功能制定活動(dòng)計(jì)劃，酌情功能鍛煉。

4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食。

5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，如出現(xiàn)高熱或持續(xù)低熱，瓣膜出現(xiàn)新的雜音，伴有頭痛、呼吸困難等，應(yīng)考慮感染性心內(nèi)膜炎。

6、抗凝治療過(guò)程中定期復(fù)查血凝，注意觀察有無(wú)牙周出血、皮下出血、血尿、柏油樣便或頭痛等癥狀，如出現(xiàn)以上癥狀及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理，暫停用藥，待凝血酶原時(shí)間正常后繼續(xù)服藥。

7、安裝臨時(shí)心臟起搏器的病人，注意護(hù)理時(shí)不要牽拉導(dǎo)線，防止脫出，經(jīng)常觀察心電圖的改變，了解起搏器是否正常工作。

1、監(jiān)測(cè)意識(shí)，瞳孔，生命體征的變化，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并進(jìn)行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。

2、昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)，4～5次/d，每次200～300ml，定時(shí)回抽胃液，觀察有無(wú)上消化道出血，保持口腔清潔。

3、翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后開(kāi)始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

4、保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤其應(yīng)注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預(yù)防褥瘡。

5、神志不清、躁動(dòng)及合并精神癥狀者加護(hù)欄、適當(dāng)約束，防止跌傷，必要時(shí)給予少量鎮(zhèn)靜劑。

6、舌根后墜明顯時(shí)，取側(cè)臥位；及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時(shí)，做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備，確保呼吸道通暢。

7、保持癱瘓肢體功能位置，保持大便通暢。

1、密切觀察病人病情，定期監(jiān)測(cè)血?dú)?、血象、生化值等變化?/p>

2、完善相關(guān)檢查，密切觀察各引流的量，性狀等。

3、可應(yīng)用抗癲癇藥物進(jìn)行預(yù)防癲癇的發(fā)作，發(fā)作時(shí)可用安定等控制抽搐。

4、適當(dāng)使用止血藥物和護(hù)胃抑酸藥物，以避免消化道出血的發(fā)生。

1、做好心理護(hù)理，使病人積極配合。

2、維持有效血液循環(huán)，加強(qiáng)肢端血液循環(huán)的觀察，重視病人主訴。

3、保持有效牽引：皮牽引應(yīng)防止膠布繃帶松散、脫落；牽引治療期間病人必須保持正確位置，軀干、骨盆中軸應(yīng)在同一直線上，牽引方向與近端肢體成直線。

4、牽引針眼處每日用75﹪酒精消毒2次。

5、加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等。

1、在承受范圍下，每2小時(shí)翻身拍背一次，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。

2、保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。

3、加強(qiáng)肢體的功能鍛煉。

4、維持有效血液循環(huán)，加強(qiáng)肢端血液循環(huán)的觀察。

5、保持有效牽引。

6、加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等。

1、密切觀察神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸等，并做好記錄。

2、取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；極度煩躁者按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

3、迅速建立各種監(jiān)測(cè)：配合醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈壓或漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)尿量，準(zhǔn)備好靜脈切開(kāi)包。

4、昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理：定時(shí)翻身、吸痰、口腔護(hù)理等。

5、密切注意觀察用藥反應(yīng)，嚴(yán)格掌握補(bǔ)液速度。擴(kuò)容藥物速度宜稍快，但應(yīng)防止發(fā)生急性肺水腫。升壓藥物應(yīng)根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死。

6、病因護(hù)理：針對(duì)不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）進(jìn)行護(hù)理。

1、密切觀察血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無(wú)心衰表現(xiàn)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化。

2、用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量。

3、保持安靜，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。

4、觀察尿量、尿色的變化，記錄24小時(shí)出入水量。

5、遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格掌握藥物使用時(shí)的劑量、時(shí)間、濃度及速度。

6、準(zhǔn)備搶救用物及藥物，如氣管切開(kāi)包、強(qiáng)心、解痙、鎮(zhèn)靜藥物。

1、給病人講解飲食與水腫的關(guān)系，以及有限制飲食和飲水的必要性。

2、將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。

3、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度及攝入量。

4、指導(dǎo)病人進(jìn)食，避免攝取含鈉過(guò)高食品，囑病人進(jìn)食易消化、高蛋白，高維生素的低鈉飲食。

5、限制輸液速度和每日液體攝入量，以實(shí)際出量加500ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入量。

1、低心排出量與術(shù)后心功能不全

2、心包引流不暢，心臟壓塞

3、心律紊亂等有關(guān)

①及時(shí)了解病情，傾聽(tīng)病人的主訴，如有無(wú)活動(dòng)后心悸、氣促，生活自理能力，四肢末梢有無(wú)濕冷等，了解降低心排出量的程度。

②測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率，每2小時(shí)1次，重癥病人每小時(shí)1次。

③監(jiān)測(cè)心電圖，了解心律情況。

④術(shù)后留置有中心靜脈測(cè)壓和，每2小時(shí)測(cè)壓次，可了解心功能情況和血容量的情況。

⑤術(shù)后放置心包、縱隔、胸腔引流管，每2小時(shí)擠壓1次，記錄每小時(shí)引流量，總24小時(shí)引流量，若單位時(shí)間里突然引流液減少，且有中心靜脈壓升高、血壓下降，要考慮心包引流不暢、心臟壓塞，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師處理。

⑥協(xié)助醫(yī)師做好各種檢查和治療，如及時(shí)糾正心律紊亂，補(bǔ)充血容量不足等。

1、根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整病人飲食及治療方案：高鈉血癥限制鹽攝入量；高鉀血癥減少鉀的攝入量必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈滴注胰島素及高滲糖以及進(jìn)行血液透析；低鈉，低鉀者酌情補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀。

2、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度及攝入量。

3、及時(shí)采集血標(biāo)本，測(cè)定電解質(zhì)等及時(shí)糾正酸、堿中毒，使酸堿平衡。

4、密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)神志及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

5、在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時(shí)。

1、迅速建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量，有利于解除微循環(huán)瘀滯及改善其灌注量，同時(shí)供給足夠熱量，應(yīng)用各種藥品抗感染，維持酸堿平衡和有效循環(huán)血量，并防止水電解質(zhì)紊亂。

2、密切配合迅速作出實(shí)驗(yàn)室檢查，為搶救贏得時(shí)機(jī)。

3、遵醫(yī)囑使用肝素，應(yīng)用過(guò)程中每4小時(shí)測(cè)凝血時(shí)間一次，并以此來(lái)調(diào)整用藥量。停藥后連續(xù)2-3天仍應(yīng)檢查凝血時(shí)間，以防復(fù)發(fā)。

4、補(bǔ)充凝血因子和血小板，密切多器官功能監(jiān)測(cè)：循環(huán)、凝血功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)等。

5、予2小時(shí)監(jiān)護(hù)，頭部置冰袋并保持呼吸道通暢防止窒息，防止腦水腫、腦缺氧。

6、穿刺部位局部沙袋加壓止血，觀察引流量的量、性狀等。

7、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

1、開(kāi)放性氣胸與密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通

2、水封瓶?jī)?nèi)水太少，長(zhǎng)管與外界相通有關(guān)

1、向病人及家屬交代引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理的方法。

2、妥善固定處理好引流裝置的各個(gè)接口，引流瓶中長(zhǎng)管必須浸入水中3-4cm以上。

3、觀察胸腔閉式引流情況，每2小時(shí)1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理意外情況。

4、注意插管周圍皮下有無(wú)氣腫、捻發(fā)感。

5、聽(tīng)診雙肺呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解雙肺呼吸音不對(duì)稱的原因，并采取相應(yīng)措施。

6、發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應(yīng)立即通知醫(yī)師，用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口，且嚴(yán)密觀察，對(duì)癥處理。

1、硬脊膜外麻醉后6小時(shí)或全麻清醒后，若血壓、脈搏平穩(wěn)，改半坐臥位。

2、定時(shí)測(cè)定體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察意識(shí)、尿量；記錄出入量。

3、手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，可給予鎮(zhèn)靜止痛劑。

4、一般術(shù)后需禁食及胃腸減壓2～3日，由靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)；待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，拔除胃管，開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。

5、給予妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的性狀和量，按時(shí)換藥，適時(shí)（一般術(shù)后24～48小時(shí)）協(xié)助醫(yī)生拔管。

6、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，以減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連。

1、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，警惕復(fù)合傷。

2、嚴(yán)密觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。病人一旦出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，予以氧氣吸入，氧流量2-4L/min，血壓平穩(wěn)者給予半臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。

3、鼓勵(lì)患者行有效的咳嗽排痰，必要時(shí)可行氣管切開(kāi)吸痰或是呼吸機(jī)應(yīng)用。

4、維持正常的換氣功能疼痛限制病人深呼吸及有效咳嗽，影響氣體交換，需要采取有效的止痛措施。定時(shí)給予止痛藥物。骨折處，胸帶包扎胸廓的病人，注意調(diào)整胸帶的松緊度。

5、血氣胸病人定時(shí)觀察胸腔內(nèi)積氣積血變化。閉式胸腔引流時(shí)，觀察漏氣程度，記錄引流量的色、量及性狀。

6、維持心血管功能，對(duì)疑有心臟壓塞的病人，迅速配合醫(yī)生行剖胸探查。

以上“常見(jiàn)的33個(gè)護(hù)理診斷及護(hù)理措施，你的護(hù)理記錄不用愁了”內(nèi)容由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理，想要了解更多護(hù)士精華知識(shí)點(diǎn)請(qǐng)關(guān)注醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)護(hù)士欄目！醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為您提供專業(yè)的備考經(jīng)驗(yàn)技巧、精煉的復(fù)習(xí)資料！點(diǎn)擊關(guān)注：護(hù)士資格招生方案>>