PCI的常見并發(fā)癥：

1.血管徑路并發(fā)癥：

股動脈假性動脈瘤；腹膜后血腫；血腫并感染；夾層；血栓形成；栓塞；出血；動－靜脈瘺。

2.冠脈及循環(huán)并發(fā)癥：

冠脈痙攣；冠脈夾層；急性閉塞；支架內血栓；無再流現象；冠脈穿孔；假性動脈瘤、冠脈－心室瘺；邊支閉塞；支架脫載；心包填塞；血栓瀑布現象；各種心律失常（嚴重者有室性心律失常、竇房結功能喪失、傳導阻滯）；氣栓；急診CABG；心跳驟停、死亡；急性肺栓塞；急診二次介入。

3.非血管并發(fā)癥：

低血壓；腦卒中；心功能損害；造影劑腎病；過敏反應；硬膜外膿腫；感染；頭痛、腰痛、胸痛；迷走反射（特別拔鞘管時）。

拔管綜合征：

拔管綜合征是冠狀動脈支架術后常見的并發(fā)癥，表現為心率減慢、血壓下降伴惡心嘔吐，出冷汗，嚴重時發(fā)生心跳停止，搶救不及時可造成死亡。主要是迷走反射引起，可能與疼痛和血容量偏低有關。

其預后有賴于快速診斷和處理。

1.我們一般拔管前向患者做好解釋工作，告知可能出現的臨床表現，解除其恐懼心理，尤其是女性患者。

2.拔鞘管之前建立靜脈通路，補充血容量，同時備好升壓、解痙、擴血管及抗心律失常等急救藥品，遇到特別緊張和疼痛敏感的常予利多卡因局部鎮(zhèn)痛。

3.拔管時壓迫止血力度以能觸摸到足背動脈波動為準，注意兩側股動脈有傷口時，嚴禁同時拔管按壓。同時避免暴力拔管。

4.拔管后30分鐘內，應密切觀察血壓、心率及心電圖的變化，面色及表情，詢問有無頭暈及惡心的感覺，以減少或避免拔管綜合征的發(fā)生。

5.處理原則：拔管綜合征多為良性經過，但合并嚴重瓣膜病及冠心病者可出現嚴重后果。若患者出現癥狀，囑其保持臥位，血壓正常而以心率慢為主者可給予阿托品0.5-1 mg靜推；若有血壓降低則可以給予多巴胺5－10 mg靜推，同時靜脈快速補液。并嚴密觀察病情變化。

無再流現象：

靶病變部位無夾層、血栓、痙攣或高度殘留狹窄存在時，冠狀動脈血流急劇減少（TIMI血流0－1級）的現象被稱為無再流現象，發(fā)生率約有5%－10%.也有人將TIMI血流2級（冠脈血流受損程度較輕）的情況也歸入無再流現象。

無再流現象實質為微血管功能嚴重失調，盡管壁外冠脈再通，但心肌細胞仍不能得到血流灌注。其機制可能包括血管痙攣、氧自由基介導的內皮損傷、遠端血栓栓塞、紅細胞或中性粒細胞造成的毛細血管堵塞、細胞內或間質水腫伴壁內出血等因素。

無再流現象的臨床表現多樣，梗死相關動脈完全閉塞患者壁外冠狀動脈再通后發(fā)生無再流者常表現為胸痛不緩解，心電圖抬高的ST段無明顯回落。對梗死相關動脈已再通的急性心肌梗死患者，若由于球囊擴張或支架置入等導致無再流現象，患者可再次出現劇烈胸痛，ST段再次抬高，并出現嚴重心律失常甚至并發(fā)心原性休克。

一旦出現無再流，應立即冠脈內注射硝酸甘油，效果不好可冠脈內注射鈣拮抗劑。伴發(fā)低血壓時給予升壓藥，必要時迅速進行經皮主動脈內球囊反博。做好臨時起博的準備。另外，迅速向冠脈內注射生理鹽水有利于逆轉無再流現象。

股動脈假性動脈瘤：

股動脈假性動脈瘤是指行經皮穿刺后血液通過動脈壁裂口進入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙（瘤腔）收縮期動脈血液經過載瘤動脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內，舒張期血流回流到動脈內的一種病理現象。

發(fā)生涉及介入操作的各個環(huán)節(jié)、術前術后用藥及患者自身血管解剖與功能狀況。一般發(fā)生在術后24-48 h，患者自覺穿刺部位疼痛，穿刺部位出現進行性增大的腫塊、搏動感、震顫以及血管雜音?？沙霈F血管破裂、壓迫周圍神經、血栓栓塞、皮下組織壞死等不良后果。

預防：

1.正確使用抗凝劑治療：術前應正確使用抗凝劑治療，定期查血常規(guī)及凝血功能。

2.積極控制高血壓高血壓患者動脈穿刺點：患者收縮壓水平增高是PCI術后出現股動脈假性動脈瘤的危險因素，血壓波動過大或收縮壓明顯增高均可用造成股動脈假性動脈瘤的發(fā)生。

3.規(guī)范穿刺技術介入手術過程：操作人員由于穿刺點過高或過低?；虼唐苿用}后壁?；蛘`入股淺動脈均可使假性動脈瘤的發(fā)生率增加。

4.正確壓迫：

①介入術后壓迫處理：介入術后拔出鞘管后用左手的食指和中指壓迫股動脈穿刺處，一般在皮膚穿刺點的正上方1.5-2 cm處。至少壓迫20 min.

②超聲引導術后壓迫處理：發(fā)生假性動脈瘤后應立即給予超聲引導下用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎臥床休息24-72 h，并保持繃帶松緊度適中。以能捫及遠端動脈搏動為標準。

5.避免腹壓增加：

①術前充分控制上呼吸道感染：因劇烈或頻繁的咳嗽可造成腹壓上升，可能造成穿刺部位出血或加壓包扎移位。

②保持大便通暢：患者可因大便干燥，排便用力而導致腹壓增高出現股動脈假性動脈瘤。

治療：

1.一旦發(fā)生股動脈假性動脈瘤后，可采用彈力繃帶加壓包扎修復或超聲指導下壓迫修復：在超聲探頭指引下壓迫假腔與股動脈相通處，使血流及頻譜信號消失，一般壓迫10 min后輕輕松開并觀察，若動脈瘤破口處血流或頻譜信號仍然存在，再次壓迫至破口閉合，然后用彈力繃帶持續(xù)加壓并臥床休息24 h以上，2-3 d后超聲復查，血管腔及血流頻譜信號消失為有效。

失敗的患者可用選擇超聲指導下局部注射凝血酶，通常瘤體直徑 1.2時球囊擴張，支架經內皮下進入管腔等。

3. TEC、DCA及旋磨等可導致冠脈穿孔。

處理策略：

1.出現心包填塞時立即穿刺引流，引流出的血液可經動脈鞘注入以維持血容量。

2.持續(xù)低壓球囊擴張，需長時間擴張時使用灌注球囊防止心肌缺血。

3.出血不止可用等量魚精蛋白中和肝素。

4.循環(huán)不穩(wěn)時可使用IABP.

5.若球囊擴張不能封閉破口，可植入PTFE帶膜支架。

6.栓塞治療。

7.若以上措施無效，應立即外科手術修補。

邊支血管閉塞：

邊支閉塞是臨床上比較常見的輕微并發(fā)癥，由于雙導絲技術的應用，邊支閉塞的發(fā)生率已經降到了1.7%－3%.當擴張狹窄病變時，臨近狹窄病變的分支血管容易發(fā)生邊支閉塞。

25%患者發(fā)生邊支閉塞時可發(fā)生心絞痛，30%者出現心肌酶譜升高，5%的病人可出現一過性心房纖顫，非持續(xù)性心動過速和ST段抬高。

對于直徑小于3 mm的邊支閉塞，通常不做特殊處理，大于3 mm的邊支閉塞，特別是引起血流動力異常時，按照急性血管閉塞處理。

1.穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)：

予以靜脈輸液、升壓藥物、正性肌力藥物，必要時應用IABP以維持血壓和組織灌注；安置心臟臨時起搏器維持心率及心律。

2.恢復血運：

（1）冠脈內注射硝酸甘油，以除外冠脈痙攣；

（2）藥物不能緩解者，可重新送入球囊再次擴張閉塞部位，使血管再通，并植入支架；

（3）一旦出現冠狀動脈夾層，應立即于病變部位植入支架以覆蓋損傷的血管內膜，穩(wěn)定冠狀動脈血管壁。注意：支架直徑不宜過大，不宜以過高壓力充盈球囊。標準以造影下，支架充盈后直徑與病變近端血管直徑一致為宜；

（4）經以上處理效果不好時考慮急診CABG治療。

冠狀動脈痙攣：

冠狀動脈介入治療過程中可誘發(fā)冠狀動脈痙攣，持續(xù)、嚴重的冠狀動脈痙攣?？蓪е录毙怨诿}閉塞，引起急性心肌梗塞，甚至死亡。

冠狀動脈痙攣可分為以下幾類：

1.病變部位血管痙攣：

病變部位血管痙攣最常見，尤其是在冠脈介入治療過程中。有報導單純PTCA引起冠狀動脈痙攣的發(fā)生率為1%-5%.多見于青年患者、非鈣化病變及偏心狹窄病變（不包括變異性心絞痛）。血管內超聲檢查有助于造影不易發(fā)現的冠脈痙攣的診斷。

2.病變遠端血管痙攣：

TCA后擴張部位遠端血管痙攣常見。多是由手術器械的機械刺激或血小板釋放的縮血管物質，如5-羥色胺引起。向冠狀動脈內注入硝酸甘油可使其緩解，持續(xù)靜脈滴注硝酸甘油可以預防其發(fā)作。而術前口服阿司匹林不能防止遠端血管痙攣發(fā)作。

3.微血管痙攣：

與病變遠端血管痙攣不同，微血管痙攣對硝酸甘油幾乎無反應。

4.介入術后的冠脈痙攣：

在PTCA術后的數月中，其擴張部位血管仍是痙攣的敏感部位。持續(xù)、反復的痙攣可引起心絞痛發(fā)作，冠狀動脈支架的廣泛應用使其發(fā)生大大降低。

TCA術中出現冠狀動脈痙攣的處理：

1.首先予硝酸甘油（200-300微克）經冠狀動脈內注入，常使痙攣迅速緩解。少數患者需增加硝酸甘油劑量方能使痙攣緩解。若病變部位血管痙攣，應將導引鋼絲保留在冠狀動脈內，同時向冠脈內注入硝酸甘油，多可使痙攣緩解。若為靶病變遠端血管痙攣，可將導引鋼絲回撤至血管近端，?？墒汞d攣解除。

2.鈣離子拮抗劑verapamil（100微克/分，總量1-1.5 mg）或diltiazem（0.5-2.5 mg，總量5-10 mg）冠脈內注射可使應用硝酸甘油后再次發(fā)生的血管痙攣解除。若患者同時合并緩慢性心律失常如房室傳導阻滯、心動過緩或低血壓，可予阿托品1-2 mg靜脈注射或臨時起搏治療醫(yī)|學教育網整理。冠脈介入治療前常規(guī)口服鈣離子拮抗劑合心爽30 mg tid、絡活喜5 mg qd可以預防術中冠脈痙攣的發(fā)生。

3.若上述方法無效，可用球囊以低壓力（1-4 atm）持續(xù)2-5分鐘擴張病變部血管，?？擅黠@改善痙攣而達到滿意的冠脈血流。而反復痙攣發(fā)生系血管內膜撕裂所致，故對嚴重的冠狀動脈痙攣特別是藥物治療無效的痙攣，不主張以球囊反復擴張，以避免加重血管損傷程度而使痙攣加重。于痙攣血管局部植入支架，多可獲得滿意效果。

4.抗膽鹼藥物的應用：乙烯膽鹼可緩解因氮氧化物丟失和直接的縮血管物質作用于血管平滑肌導致的冠脈痙攣。

5.循環(huán)支持：嚴重而反復的冠狀動脈痙攣常可造成心肌缺血和低血壓，此時應用硝酸甘油或鈣離子拮抗劑可加重低血壓使臨床情惡化。在這種情況下，應在IABP支持下方可應用上述藥物，以保證有效的循環(huán)灌注壓。

6.對反復而嚴重的冠狀動脈痙攣，植入支架已被廣泛應用，并獲得了良好的治療效果，目前較多應用于伴有冠狀動脈內膜嚴重損傷而引起痙攣的患者。