紙尖技術-口腔內(nèi)科主任醫(yī)師輔導：

牙髓治療新技術的妙處在于兩個變量的確定——根管長度和最小根尖孔直徑（minimal apical foramen diameter ，MAFD），如果準確了解這兩個變量，牙科醫(yī)生就能夠很好地掌握根管系統(tǒng)，使根長測量精確到0.25mm范圍內(nèi)，而不是依賴傳統(tǒng)的X 線片或根尖定位儀（EAL ），其只能用來估計根長，而不是確定根長，當工作長度和MAFD明確后，就能得到更加一致的高質(zhì)量的治療效果。以下的文章將證實用紙尖技術能夠提高根管治療的質(zhì)量和一致性。

在討論如何用一種更精確的方法來獲得牙髓治療的最佳過程和結(jié)果之前，我們需要掌握一些概念。將根尖孔頂點想象成一個平面（根尖孔平面），是根管內(nèi)表面和根管外表面的交界點，在根管的頂端，這個面是否平分牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)并不重要，重要的是它是內(nèi)部根管和外部根管的交界，根尖孔平面根方的所有點都與免疫系統(tǒng)相聯(lián)，可以靠免疫反應修復損傷，而根管內(nèi)部這些相對不能接觸到免疫系統(tǒng)的部分就需要進行適當?shù)难浪柚委?，充填材料應該放置到根尖空平面，知道了治療應該達到的止點，就能更好地進行根管系統(tǒng)的預備和充填了。

最小根尖孔直徑（minimal apical foramen diameter ，MAFD）也應該明確，是用標準器械預備根管達到根尖孔平面時根尖孔的最小直徑，根尖孔平面其實很少位于解剖根尖端或X 線片上的根尖，根尖孔是圓形的，MAFD是根尖孔直徑，但大多數(shù)根尖孔并非圓形的，MAFD即根尖孔平面上位置最近的兩點。如果不用X 線片，如何確定根管長度和MAFD呢？可用數(shù)碼X-ray 拍攝下整個工作過程——預備、試主尖、充填，但此方法并不簡單。有更好的方法嗎？我個人認為，需要改進根管測量的方法，由于X 線片、根尖定位儀和手感獲得的信息并非想象中的一致，有時象上中切牙這樣簡單的牙齒治療結(jié)果都欠佳，是因為我們并未掌握其解剖形態(tài)，也未能很好的掌握根管系統(tǒng)的治療過程，只能等待最后的X 線片結(jié)果來定度?？梢?，X 線片、EAL 和手感并非一致或完全可靠、精確。牙髓治療需要一致的結(jié)論，我們的病人同樣需要。傳統(tǒng)方法：傳統(tǒng)上，我們是使用X 線片來測量根管長度，但很多研究已表明該方法是不確切的，X 線片上的根尖（RA）與實際的根管尖端存在很大的差異。

由于這種方法本身就存在一些缺陷，很多學者建議在X 線片上確定的工作長度基礎上再減去一定的長度才會接近實際的根管長度，而需要減去的這個長度是通過眾多的研究得到的一個平均值，即確定了一個長度的標準差。采用這種約值技術存在問題，因為我們治療的每個牙齒是不同的，不是一個平均值，統(tǒng)計學研究得到的工作長度是有標準差的，但是想通過統(tǒng)計的平均值和標準差來得到一個確切的工作長度又是遙不可及的，一個長度不可能合適所有的根管，估計值往往過長或過短，所以X 線片所得的長度只能稱為一個“約值”，而不是確切的根長。為了避免超預備和超充填，學生們往往被告知根管預備時應該比X 線片顯示的工作長度要短一些，但是結(jié)果又會導致欠填，在根管內(nèi)形成臺階，或者給細菌的滋生留下空間。但如今我們中的大多數(shù)人提倡用X 線片來估計根長，很多人仍認為X 線片是治療的標準，認識上的差異掩蓋了其存在的不足。

其實治療的標準應該具有合理性和可行性，學校和教科書都不能隨意指定一個治療標準，治療標準應該包含該領域的領先水平。EAL ：電子根尖定位儀。一種測量根管長度的新的精確標準，是用眼睛看著指針來判斷，我們當然相信自己的眼睛。

雖然這是比X 線片更精確的方法，但是有人提出，只是當銼的頂端已經(jīng)穿過根尖孔時儀器才會有顯示，而此時已破壞了根尖孔狹窄，再用大號器械反復進行根尖預備的話，容易形成zipping 形根尖孔。而且其數(shù)據(jù)并非是很精確的，在EAL 所測量的根管長度與根管實際長度間也存在著偏差，目前很多研究都在努力確定這個平均值和標準差，與X 線片一樣，這樣所得的長度就不準確，或過長或過短。牙髓治療中存在著鐘形曲線（正態(tài)分布曲線），我們使用EAL 和X 線片，結(jié)合平均根長差，得到的工作長度可能長了，也可能短了，極少正好合適的，不幸的是我們只有等到充填完進行照片時才會知道結(jié)果。

我們的病人也希望我們了解他們根管的解剖特點，而不只是知道一般的根管解剖外形，如同不能用一個相同的冠套上所有的牙齒一樣，應該有針對性地對待各個特殊病例。紙尖技術能否存在一種方法可以“滴定測定”出每個根管的長度和根尖孔的位置，不再有超充或欠填發(fā)生（當然是如果不需要的話），這種方法現(xiàn)已存在，就是用紙尖技術。該技術能夠確定各個牙根的每個根管的長度，誤差在0.25mm范圍內(nèi)，而且不用拍X 線片，讓我們直接“看到”根尖點。這個技術的精妙之處在于一旦根管長度確定了，最小根尖孔直徑MAFD也就知道了。有了這個信息我們就能夠更好地掌握根管預備和充填，達到最理想的根充效果，那時我們也就成為牙科領域的專家了。紙尖技術除了能夠精確而連續(xù)地獲得根管長度的信息外，通過紙尖我們還能夠了解根尖孔位置的三維信息和根管坡度等，這三維信息對于我們進一步掌握根尖部分形態(tài)很有價值，不再擔心超充的發(fā)生了，而是關心如何使牙膠尖充填到理想的終點。如果根尖部分預備的好的話，即使垂直加壓也不會使牙膠尖穿過根尖孔。

但是如果我們不了解根管長度和最小根尖孔直徑時，我們就不能很好的掌握了，這種情況下我們的操作就有些憑運氣了。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生會按常規(guī)操作，憑直覺判斷細微變化，所以就象打高爾夫球之前先了解好場地信息一樣，我們應該盡可能掌握所有的信息，才能使治療結(jié)果更好。紙尖可以測量根管長度的想法是由于認為根管系統(tǒng)內(nèi)容物清理干凈后，根管內(nèi)部應該是干燥的，根管外的環(huán)境是有活力的、而且是含水的（有PDL 、肉芽組織、膿液、血液、牙槽骨及根尖外的含水組織），如果紙尖放入根管內(nèi)未及根尖孔，取出來時就是干燥的；如果紙尖插入根管并超出根尖孔，取出來時發(fā)現(xiàn)超過根尖孔的部分就帶有液體（血液、膿液、粘液和漿液）。

由于虹吸作用液體會擴展到未超出根尖孔的紙尖部分，紙尖上液體擴展的長度取決于根管外液體的黏稠度和紙尖的虹吸力，但是為了獲取精確的根管長度，我們不必知道這些信息。紙尖測量技術很簡單：將紙尖放入干燥根管，達到比根尖定位儀所測的根管長度短0.5mm 處，如果紙尖取出時干燥，再放入根管內(nèi)向根尖方向推移至沾上液體，記錄干燥紙尖的長度，此時再換一根紙尖，稍短于這個長度，取出后觀察，假設此時是干燥的，再放入根管內(nèi)前推至紙尖尖端沾到少許液體，此時紙尖不宜停留時間過長，在虹吸作用未發(fā)生前及時取出，記錄紙尖放入根管內(nèi)保持干燥的最長長度，即根管長度。既然知道了根管的準確長度，MAFD也就能夠確定了，取一K 形銼插入到紙尖所及的長度處，不用旋轉(zhuǎn)插入，會發(fā)現(xiàn)K 形未到紙尖長度或就在該點處有緊縮感，這個銼尖的直徑就代表了MADF.

當然該技術也有些許虛探討之處，在過去幾年中我傳授該技術時發(fā)現(xiàn)過一些問題和很多新手們普遍易產(chǎn)生的錯誤概念，在文章的第2 部分我會逐一列舉并提供解決方法。