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兒科——新生兒缺氧缺血性腦病

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】新生兒缺氧缺血性腦病

1.病因　當腦的灌注降低嚴重到足以超過組織從血液中提取氧氣的能力時缺氧缺血性腦病發(fā)生。

2.臨床表現(xiàn)

HIE臨床癥狀和體征取決于窒息缺氧事件的嚴重性和持續(xù)時間，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般于生后6——12小時出現(xiàn)，逐漸加重，至72小時達高峰，隨后逐漸好轉(zhuǎn)。嚴重者多在72小時內(nèi)惡化或死亡。

（1）出生到12小時：主要癥狀是繼發(fā)于大腦半球的抑制，呈周期性呼吸?？稍诔錾?——12小時表現(xiàn)為肌張力低下、顫動或驚厥。

（2）12——24小時：患兒明顯激惹，部分患兒開始驚厥或發(fā)生呼吸暫停、顫動和近端肢體軟弱無力（上肢重于下肢）。擁抱反射亢進，哭聲尖而單調(diào)，深腱反射增強。

（3）24——72小時：嚴重受累患兒意識水平進一步惡化，深度昏睡或昏迷，常在一段時間不規(guī)則呼吸之后呼吸停止。腦干功能障礙在此期比較常見，嚴重受累患兒常在此期死亡。

（4）72小時以后：通常在以后的幾天到幾周中逐漸改善，而某些神經(jīng)學異常的體征仍然持續(xù)存在?；純嚎捎休p到中度昏睡，喂養(yǎng)障礙。腦干功能障礙在累及深部核團的選擇性神經(jīng)元壞死的患兒中特別明顯。四肢肌張力低下是普遍的特征。

3.診斷

（1）臨床表現(xiàn)是診斷HIE的主要依據(jù)，同時具備以下4條者方可確診：

1）有明確的胎兒宮內(nèi)窘迫史，胎心＜100次/分，持續(xù)5分以上；和（或）羊水Ⅲ度污染，或者在分娩過程中有明顯窒息史。

2）出生時有明確窒息，Apgar評分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5分鐘時仍≤5分；和（或）出生時臍動脈血氣pH≤7.00。

3）出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24小時以上，如意識改變（過度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），病重時可有驚厥，腦干體征（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應遲鈍或消失）和前囟張力增高。

4）排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病引起的腦損傷。

新生兒缺氧缺血性腦病的臨床分度

（2）神經(jīng)影像學檢查：為了明確HIE的神經(jīng)病理類型及病變的部位和范圍。

4.治療

HIE治療的基本原則包括支持對癥治療和特殊神經(jīng)保護措施兩個方面。分別是：為了阻斷缺氧缺血的原發(fā)事件和避免/減輕繼發(fā)性的腦損傷、希望針對HIE的發(fā)病機制，尋找阻斷缺氧缺血生化級聯(lián)反應的藥物或方法，減輕和預防腦損傷。

（1）維持適當?shù)耐夂脱鹾希ňS持正常的氧和二氧化碳分壓）。

（2）維持適當?shù)哪X血流灌注，避免血壓劇烈波動（HIE存在壓力被動性腦循環(huán)，任何輕度的血壓波動都會加重腦損傷）。

（3）維持適當?shù)难撬剑ňS持在75——100mg/dl）。

（4）適當限制入液量，預防腦水腫[預防液體負荷過重，應維持尿量＞1ml/（kg·h）]。

（5）控制驚厥（苯巴比妥是治療新生兒HIE驚厥的首選藥物）。

（6）亞低溫療法　是目前國際上較公認的治療HIE的有效方法。主要應用于輕、中度足月HIE患兒，包括選擇性頭部亞低溫及全身亞低溫，使核心溫度降至34℃，主張生后6小時之內(nèi)開始?？墒共∷缆曙@著降低。

【進階攻略】

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是新生兒的常見疾病，目前缺乏有效的治療手段，仍是以支持治療為主的綜合治療方法，了解其分度，對于后續(xù)的治療及預后有非常重要的意義。本題多以A型題目進行考核。

【易錯易混辨析】

新生兒缺氧缺血性腦病治療：苯巴比妥鈉（本病止驚首選藥物）。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.新生兒缺氧缺血性腦病最主要的病因是

A.圍生期窒息

B.肺炎

C.病理性黃疸

D.敗血癥

E.硬腫癥

二、A3/4型選擇題

患兒，男，出生時Apgar評分4分，生后2天，嗜睡，肌張力減退，瞳孔縮小，時而出現(xiàn)驚厥，頭顱CT掃描，可見右葉有低密度影。

1該患兒臨床診斷最大可能為

A.新生兒窒息

B.新生兒缺氧缺血性腦病

C.新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血

D.新生兒硬膜下出血

E.膽紅素腦?。ê它S疸）

2.控制該患兒的驚厥，應首選什么藥物

A.安定肌內(nèi)注射。

B.水合氯醛灌腸

C.甘露醇

D.苯巴比妥鈉

E.利尿劑

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.A

【答案解析】缺氧是新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病的核心，其中圍生期窒息是最主要的病因。

二、A3/4型選擇題

1.B

【答案解析】患者生后評分是4分，有窒息病史，現(xiàn)在頭顱有低密度影，考慮是缺血性腦損傷，應該是新生兒缺氧缺血性腦病。

2.D

【答案解析】治療新生兒缺氧缺血性腦病首選苯巴比妥鈉，肝功能不良改用苯妥英鈉，頑固性抽搐者加用地西泮，或加用水合氯醛灌腸。

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