2021年臨床助理醫(yī)師湯以恒課程講義：風(fēng)濕免疫性疾病-脊柱關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)
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第01講 脊柱關(guān)節(jié)炎
三、脊柱關(guān)節(jié)炎
代表——強(qiáng)直性脊柱炎
以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥、骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生為特點(diǎn)，也可累及內(nèi)臟器官。
（一）病因和發(fā)病機(jī)制
· HLA——B27基因
· 沙門氏菌、志賀氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原體感染也有關(guān)。
（二）臨床表現(xiàn)
男性多見，較女性嚴(yán)重；
高峰年齡：20——30歲。
（1）疼痛：早期為下腰部疼痛、不適、晨僵等，也可表現(xiàn)為臀區(qū)或腹股溝區(qū)酸痛——骶髂關(guān)節(jié)炎。
特點(diǎn)：靜止痛、休息痛，活動后反而可以減輕，嚴(yán)重者可在睡眠中痛醒，需下床活動后方能重新入睡。
下肢大關(guān)節(jié)（髖、膝、踝）腫痛——半數(shù)患者的首發(fā)癥狀——非對稱性關(guān)節(jié)炎。
附著點(diǎn)炎癥引起疼痛——表現(xiàn)為：胸肋連接、脊椎骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)以及足跟等疼痛。
（2）強(qiáng)直
脊柱自下而上發(fā)生
A.先是腰椎前凸消失
B.進(jìn)而呈駝背畸形
C.頸椎活動受限
D.胸廓呼吸運(yùn)動范圍可縮小
E.晚期常伴有骨折
（3）關(guān)節(jié)外癥狀
A.心——心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)失常
B.主動脈——升主動脈根部和主動脈瓣病變
C.肺——上葉纖維化
D.眼——葡萄膜炎、結(jié)膜炎
體征
A.骶髂關(guān)節(jié)壓痛
B.脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動受限
C.胸廓活動度減低（＜2.5cm）
D.枕墻距異常（＞0cm）
E.Schober試驗陽性（＜4cm）
F.“4”字試驗陽性提示骶髂關(guān)節(jié)病變
【補(bǔ)充TANG】Schober試驗
患者直立，在背中線髂后上嵴水平作一標(biāo)記為0，再向上10厘米作一標(biāo)記，囑患者大程度彎腰后測量兩點(diǎn)間距離，若伸展小于5厘米，提示腰椎活動度下降。
【“4”字試驗】
患者仰臥，以一側(cè)下肢屈膝放在對側(cè)伸直的下肢上，一手壓住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下壓，骶髂關(guān)節(jié)炎時引起屈側(cè)疼痛。
【前后聯(lián)系TANG】
髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭壞死
（三）實驗室和影像學(xué)檢查
1.影像學(xué)檢查——發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎——診斷的關(guān)鍵。
典型改變：骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，晚期脊柱“竹節(jié)樣”變。
（1）X線
骶髂關(guān)節(jié)X線。
脊柱X線片——生理曲度消失、韌帶鈣化、“竹節(jié)樣”變。
敏感性較差。
【骶髂關(guān)節(jié)X線分級】
正常——0級；
可疑——Ⅰ級；
輕度異常，局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙正?！蚣?；
明顯異常，侵蝕、硬化＋關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄——Ⅲ級；
嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直——Ⅳ級。
【速記TANG：正常——可疑——輕度——明顯——嚴(yán)重（01234）】
（2）骶髂關(guān)節(jié)MRI：分辨率高。
MRI——能發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫、骨破壞，尤其是在T2加權(quán)壓脂像上發(fā)現(xiàn)骨髓水腫是骶髂關(guān)節(jié)炎的重要線索，有利于早期診斷。
（3）CT
發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的骨侵蝕改變，但是不能顯示早期病變，因此主要用于長病程患者中?！咀⒁狻拷?span style="color: rgb(255, 0, 0);">有妊娠準(zhǔn)備的年輕患者應(yīng)避免使用（放射性）。
2.實驗室檢查
· RF（——），
· 90%患者HLA——B27（＋）。
· 活動期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。
（四）診斷與鑒別診斷
1.診斷——臨床標(biāo)準(zhǔn)
①腰痛、晨僵3個月以上，活動后改善，休息無改善；
②腰椎活動受限——額狀面和矢狀面；
③胸廓活動度——低于相應(yīng)年齡、性別正常人。
放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：
雙側(cè)≥Ⅱ級，或單側(cè)Ⅲ——Ⅳ級骶髂關(guān)節(jié)炎。
符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)＋1項以上臨床標(biāo)準(zhǔn)——肯定AS；
符合3項臨床標(biāo)準(zhǔn)；或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)——可能AS。
2.鑒別診斷
外傷、椎間盤突出、骨折、感染、骨質(zhì)疏松、腫瘤等原因?qū)е碌难础?/p>
（五）治療——目的：緩解癥狀、減慢病情進(jìn)展。
1.非藥物
宣教——成功治療的關(guān)鍵。
鼓勵堅持活動，選擇恰當(dāng)?shù)腻憻挿绞?，注意立、坐、臥的正確姿勢，睡硬板床、低枕等。
2.藥物治療
（1）NSAID：緩解關(guān)節(jié)疼痛和晨僵的一線藥物。
（2）DMARD：甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶，能降低血沉、CRP，改善活動性外周關(guān)節(jié)炎的腫脹和疼痛。但對僅有中軸受累者無效。
（3）腫瘤壞死因子拮抗劑
可減輕炎癥，控制疾病進(jìn)展，早期使用療效更佳。
（4）糖皮質(zhì)激素
——急性葡萄膜炎、重癥或頑固性關(guān)節(jié)炎者。
3.手術(shù)
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、畸形矯正術(shù)。
適用：
A.髖關(guān)節(jié)僵直
B.嚴(yán)重脊柱后凸畸形的晚期患者
1.男，25歲，腰背痛2年余。下腰段及骶髂關(guān)節(jié)壓痛，腰椎活動明顯受限，X線片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)蟲蝕樣破壞，脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。首先考慮的診斷是
A.強(qiáng)直性脊柱炎
B.腰椎結(jié)核
C.腰椎腫瘤
D.化膿性脊柱炎
E.腰椎間盤突出癥
『正確答案』A
『答案解析』強(qiáng)直性脊柱炎以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病。X線呈特征性的“竹節(jié)樣脊柱”，因此答案選A。
[講義編號NODE71018500030100000115：針對本講義提問]
（2——3共用題干）
男，30歲，主因右膝關(guān)節(jié)腫痛2周就診，腰痛3年，查體，右膝關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽性，左側(cè)“4”字征陽性。
2.首先應(yīng)選擇的檢查是
A.骶髂關(guān)節(jié)X線片
B.血沉
C.類風(fēng)濕因子
D.抗“0”
E.HLA——B27
『正確答案』A
『答案解析』根據(jù)患者左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽性，左側(cè)“4”字征陽性，考慮脊柱關(guān)節(jié)炎的可能性大，首選的檢查應(yīng)該是X線。
[講義編號NODE71018500030100000116：針對本講義提問]
3.檢查類風(fēng)濕因子、抗“O”均陰性，血沉 30mm/h，HLA——B27（＋），骶髂關(guān)節(jié)X線片提示：左側(cè)間隙狹窄，邊緣不整，可見骨破壞，最可能診斷是
A.強(qiáng)直性脊柱炎
C.風(fēng)濕性多肌炎
D.化膿性關(guān)節(jié)炎
『正確答案』A
『答案解析』強(qiáng)直性脊柱炎可有家族史，RF陰性，90%以上患者HLA-B27陽性。
[講義編號NODE71018500030100000117：針對本講義提問]
（4——5共用題干）
男，38歲。右膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)持續(xù)性腫痛2個月。既往腰痛14年，伴晨僵，活動后改善。查體：右膝及右踝關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛，右膝關(guān)節(jié)積液，枕墻距2cm，雙側(cè)“4”字試驗（＋）。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 13.2×109/L，Plt 383×109/L；ESR 78mm/h；RF（——）；HLA——B27（＋）。
4.最可能的診斷是
A.化膿性關(guān)節(jié)炎
B.強(qiáng)直性脊柱炎
『正確答案』B
『答案解析』患者有晨僵，右膝及右踝關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛，右膝關(guān)節(jié)積液，枕墻距＞0cm，雙側(cè)“4”字試驗陽性，最有可能的是強(qiáng)直性脊柱炎。
[講義編號NODE71018500030100000118：針對本講義提問]
5.首選的治療藥物是
A.羥基氯喹
B.青霉胺
C.硫酸氨基葡萄糖
D.秋水仙堿
E.柳氮磺吡啶
『正確答案』E
『答案解析』中軸關(guān)節(jié)脊柱炎首選非甾體抗炎藥，但本題中沒有給出，因此最佳答案為E。
[講義編號NODE71018500030100000119：針對本講義提問]
6.男，41歲。2周前搬重物時出現(xiàn)腰部疼痛，排便時加重，并向左下肢放射，逐漸出現(xiàn)左小腿皮膚感覺減退。查體：腰部活動受限，左側(cè)直腿抬高40°出現(xiàn)左下肢放射性疼痛，腰椎X線片未見異常，最可能的診斷是
A.腰椎間盤突出癥
B.腰椎腫瘤
C.腰椎管狹窄癥
D.強(qiáng)直性脊柱炎
E.腰扭傷
『正確答案』A，不要先入為主！
『答案解析』腰部活動受限，左小腿皮膚感覺減退，左側(cè)直腿抬高40°，左下肢放射性疼痛。考慮診斷為腰椎間盤突出癥。
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