7．原發(fā)性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)

　　一、臨床表現

　　起病隱匿早期缺乏典型癥狀。經AFP普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱亞臨床肝癌。自行就診者多為中晚期，其主要特征

　　1． 肝區(qū)疼痛 半數以上有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性腫痛或鈍痛。如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩，如腫瘤生長緩慢，則可完全無痛或僅有輕微鈍痛。當肝表面的癌結節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時，可突然引起劇痛，從肝區(qū)開始迅速擴散至全腹，產生急腹癥癥狀。如出血量大，可引起昏厥和休克

　　2． 肝大 肝呈進行性大，質地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌突出于右肋弓下或劍突下時，上腹可呈現局部隆起或飽滿，如齊位于膈面，則主要表現為膈抬高而肝下緣可不大。位于肋弓下的癌結節(jié)最容易被觸到。

　　3． 黃疸 一般在晚期出現，可因肝細胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致

　　4． 肝硬化征象 肝癌伴有肝硬化門靜脈高壓者可有脾大，腹水，靜脈側支循環(huán)形成等表現。腹水很快增多，一般為漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔內破潰引起，哦因為撫摩轉移癌所致。

　　5． 惡性腫瘤的全身表現 進行性消瘦，發(fā)熱，食欲不振，乏力，營養(yǎng)不良和惡病質等，少數肝癌患者由于癌本身代謝異常進而影響宿主機體導致內分泌或代謝異常，可有特殊的全身表現，稱伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖癥，紅細胞增多癥常見。對肝大且有這類表現的患者應警惕本病存在。

　　6． 轉移灶癥狀 如發(fā)生肺，骨，胸腔等處轉移，可產生響應癥狀。胸腔轉移以右側多見，可有胸水。骨骼或脊柱轉移，可有局部壓痛或神經受壓癥狀，顱內轉移癌可有神經定位癥。

　　二、診斷

　　自行就診者常具有典型癥狀，一般以到中晚期。對有肝病史的中年，尤其是男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼痛，消瘦，進行性肝大者，應做AFP測定和選做其他實驗室檢查，爭取早期診斷。AFP持續(xù)低濃度增高但轉氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現。

　　三、鑒別診斷

　　1． 繼發(fā)性肝癌 原發(fā)于胃腸道，呼吸道，乳房等處的癌灶常轉移至肝。這類癌病情發(fā)展較慢，癥狀較輕。AFP檢查除少數原發(fā)癌在消化道的病例為(+)外，一般為(-)。確診關鍵在病理檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據。

　　2． 肝硬化 若肝硬化的病例有明顯肝大，質硬的大結節(jié)，或肝萎縮變形而影象檢查又發(fā)現占位性病變，則肝癌的可能性大，反復檢查AFP或AFP異質體，密切隨訪可確診。

　　3． 活動性肝病 如AFP和ALT動態(tài)曲線平行或同步升高，或ALT持續(xù)增高至正常的數倍，則活動性肝病的可能性大。若曲線分離，AFP升高而ALT正?；蛴筛呓档停嗫紤]肝癌。

　　4． 肝膿腫 一般有明顯炎癥的臨床表現，腫大的肝表面平滑無結節(jié)，觸痛明顯。臨近膿腫的腹壁常有水腫，右上腹肌緊張。WBC升高。超聲檢查可的肝內液性暗區(qū)。當膿液稠厚，尚未形成液性暗區(qū)時診斷困難，應反復做超聲檢查，必要時做診斷性超聲引導下穿刺。

　　5． 臨近肝去的肝外腫瘤 腹膜后的軟組織腫瘤，來自腎，腎上腺，胰腺，結腸等處的腫瘤也可在上腹部呈現腹塊，造成混淆。超聲檢查有助于區(qū)別腫塊的性質，AFP檢測應為陰性。鑒別困難時需要剖腹探察方可確診。

　　6． 肝非癌性占位性病變 肝血管瘤，多囊肝，包蟲病等可用CT，放射性何素血池掃描，MRI和超聲檢查幫助診斷，有時需要剖腹探察確診。

　　四、病理

　　（一） 肉眼類型

　　1． 早期肝癌：小肝癌 單個癌結節(jié)直徑小于3cm，或結節(jié)數目不超過2個，直徑總和在3cm以下，患者常無臨床癥狀，而血清AFP陽性的原發(fā)性肝癌。瘤結節(jié)呈球形或分葉狀，灰白色質較軟，切面無出血壞死，與周圍組織界限清楚。

　　2． 中晚期肝癌分型：

　?、? 巨塊型 腫瘤為一實體巨塊，原形，直徑常大于15cm，多位于肝右葉內。質軟，切面呈雜色，常有出血壞死。瘤體周邊常有散在的衛(wèi)星狀瘤結節(jié)。

　?、? 多結節(jié)型 最多見，常發(fā)生與肝硬化的肝內。瘤結節(jié)多個散在,圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數毫米到數厘米，有的相互融合成較大的結節(jié)。被膜下的瘤結節(jié)向表面隆起，切面呈褐綠色，有時見出血

　　Ⅲ. 彌漫型 癌組織在肝內彌漫分布，無明顯的結節(jié)形成，此型少見。

　　（二） 組織學類型

　?、? 肝細胞癌 最多見，是由肝細胞發(fā)生的癌。分化較好者癌細胞與正常肝細胞相似。分化差者癌細胞異型性明顯，常有巨核及多核瘤細胞。有的癌細胞排列成條索狀（索狀型）；亦可呈腺管樣（假腺管型）。有時癌組織中有大量纖維組織分割（硬化型）。

　　Ⅱ. 膽管上皮癌 較少見，是由肝內膽管上皮發(fā)生的癌。其組織結構多為腺癌或單純癌。較少合并肝硬化。有時繼發(fā)于華支睪吸蟲病。

　　Ⅲ. 混合性肝癌 具有肝細胞癌和膽管上皮癌兩種結構，最少見。

　　（三） 臨床表現

　　見前述

　?。ㄋ模?擴散途徑

　　肝癌首先在肝內蔓延和轉移。癌細胞常沿門靜脈播散，在肝內形成轉移癌結節(jié)，還可逆行蔓延至肝外門靜脈主干，形成癌栓，引起門靜脈高壓。肝外轉移主要通過淋巴道轉移至肝門淋巴結，上腹部淋巴結和腹膜后淋巴結。晚期可通過肝靜脈轉移到肺，腎上腺，腦及骨等處。