JACC雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，接受直接經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療的急性心肌梗死患者，如果在術(shù)后輸入紅細(xì)胞（RBC），則比不輸血的對(duì)照患者預(yù)后差。甚至把其他輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素考慮在內(nèi)，輸血還是能增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

　　紐約哥倫比亞大學(xué)GreggW.Stone主導(dǎo)的研究組，觀察了CADILLAC試驗(yàn)（阿昔單抗和器械治療降低成形術(shù)晚期并發(fā)癥的對(duì)照研究）中2，060例患者RBC輸血與臨床結(jié)果的聯(lián)系，將這些患者隨機(jī)分組采用四種治療策略：球囊擴(kuò)張加或不加阿昔單抗，支架術(shù)加或不加阿昔單抗。

　　82例患者（占3.98%）接受了院內(nèi)RBC輸血，其中，33例（1.60%）發(fā)生中或重度出血，49例（2.38%）沒(méi)有明顯大出血。

　　30天和1年時(shí)，輸血患者的死亡率、再梗率、致殘性卒中率和MACE率均高于未輸血患者。

　　無(wú)出血的輸血患者結(jié)果更差

　　有趣的是，在輸血患者中，沒(méi)有發(fā)生中度或重度出血患者的死亡率、TVR率和MACE率在30天和1年時(shí)均高于明顯有出血的患者。但是，僅30天TVR和MACE在輸血有/無(wú)出血患者間差異顯著（分別為P=0.05和P=0.02）。

　　研究采用了RBC輸血傾向模型，它包括基線貧血（OR4.44；95%CI2.60-7.58；P<0.0001）、高齡（OR1.03；95%CI，1.01-1.06；P=0.002）、三支血管病變（OR2.54；95%CI，1.47-4.38；P=0.0008）和女性（OR1.04；1.02-1.06；P=0.0008）。調(diào)整潛在混合因素如貧血和輸血傾向等多變量后，RBC輸血仍然是30天和1年死亡有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。另一方面，基線貧血不再是輸血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

　　半數(shù)以上RBC輸血是在沒(méi)有中重度出血時(shí)進(jìn)行的，需輸血的紅細(xì)胞壓積最小值差異很大，“這反映了血制品的應(yīng)用沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)。”作者寫道。

　　“目前的研究增強(qiáng)了急性心?；颊叽罅枯斪⒀破房赡苡泻@一論點(diǎn)。”研究者提出了幾個(gè)輸血可能造成損害的可能機(jī)制，例如，同種基因血細(xì)胞可能會(huì)增醫(yī)`學(xué)教育 網(wǎng)搜集整理加全身性炎癥反應(yīng)；老化紅細(xì)胞的攜氧和放氧能力可能會(huì)下降；貯存紅細(xì)胞內(nèi)的氮氧化物顯著減少，可損害血管舒張能力、加劇毛細(xì)血管堵塞。

　　“需要隨機(jī)研究來(lái)確定急性心梗和非心?；颊逷CI術(shù)后輸血的最佳限度。”作者總結(jié)道。

　　輸血前要三思

　　西班牙FernandoAlfonso醫(yī)師在隨文評(píng)論中寫道，“目前的研究充分說(shuō)明，醫(yī)生在采用這種‘雙刃劍’療法之前必須要三思，恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ浅浞衷u(píng)估臨床狀況，看是否需要輸血。應(yīng)該研究出最佳的輸血指征。”

　　共同研究者EugeniaNikolsky醫(yī)師認(rèn)為，“由于沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)來(lái)證明何時(shí)為輸血的最佳時(shí)機(jī)，所以輸血沒(méi)有指南的指導(dǎo)。”她指出心血管病人群的輸血問(wèn)題還沒(méi)有隨機(jī)研究來(lái)闡述。

　　沒(méi)有發(fā)生明顯出血的輸血患者預(yù)后更差，這是一個(gè)新的發(fā)現(xiàn)，Nikolsky醫(yī)生在TCTMD采訪中說(shuō)，患者可能是基于紅細(xì)胞壓積接受輸血，但是貧血是一個(gè)異質(zhì)性疾病，有必要對(duì)急性失血引起的貧血和慢性貧血進(jìn)行區(qū)分。

　　并非貧血就需要輸血

　　大部分MI患者會(huì)發(fā)生貧血，而醫(yī)生不醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理應(yīng)該機(jī)械地對(duì)這些患者進(jìn)行輸血，Nikolsky醫(yī)生提醒道，“如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，我會(huì)采用常規(guī)藥物治療，并弄清楚貧血原因，如果僅是一個(gè)出血事件，那就等血液參數(shù)恢復(fù)后再說(shuō)，先不用輸血。”

　　還有一項(xiàng)觀察直接PCI輸血和死亡率增加的關(guān)系的新研究（JolicoeurEM，etal.EurHeartJ.2009；EpubJuly11，2009），其主要研究者ChristopherB.Granger醫(yī)生在TCTMD電話采訪中說(shuō)這兩個(gè)研究互相驗(yàn)證。

　　“綜合所有證據(jù)，我的結(jié)論是，輸血可能會(huì)導(dǎo)致不良臨床結(jié)果，應(yīng)該被慎用，”但是，他強(qiáng)調(diào)還沒(méi)有證明這種因果關(guān)系，而且還有許多不確定因素。而調(diào)整因素后，輸血不大可能使死亡率增加約2～4倍。“

　　他還觀察到，之前的研究發(fā)現(xiàn)出血和輸血的影響常見(jiàn)于術(shù)后患者。目前研究的有力之處是所有受試者都是術(shù)后患者，排除了混雜因素。“它提供了公平的機(jī)會(huì)，將這個(gè)問(wèn)題從方程式移除。”

　　輸血的原因知之甚少，Granger醫(yī)師注意到一個(gè)預(yù)測(cè)因素在美國(guó)被輕視了。他說(shuō)關(guān)鍵的臨床問(wèn)題是“如果沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者貧血導(dǎo)致的嚴(yán)重反復(fù)缺血，血紅蛋白或者紅細(xì)胞壓積值應(yīng)該在多少才可輸血？現(xiàn)在，我的答案是，如果患者的血紅蛋白<8，則應(yīng)該輸血。這就是這些隨機(jī)對(duì)患者進(jìn)行輸血的小型試驗(yàn)得出的啟示。”

　　Nikolsky，Granger和Alfonso醫(yī)師一致認(rèn)為，鑒于該研究所提出的輸血風(fēng)險(xiǎn)警示，應(yīng)該關(guān)注出血最小化策略，尤其是對(duì)于高危患者?？梢圆捎媒?jīng)橈動(dòng)脈醫(yī)`學(xué)教育 網(wǎng)搜集整理途徑直接PCI，它至少對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)很舒適，應(yīng)用抗凝藥物如比伐盧定和fondaparinux可減少出血風(fēng)險(xiǎn)，并盡量避免用藥過(guò)量。

　　研究細(xì)節(jié)

　　CADILLAC試驗(yàn)排除以下患者：出血素質(zhì)史、6周內(nèi)大手術(shù)史、6月內(nèi)胃腸道或生殖泌尿的出血、2年內(nèi)腦血管事件、任何永久性殘余神經(jīng)缺陷、白細(xì)胞減少史、血小板減少（癥）史、肝或腎功能不足、近期服用溶栓藥物。

　　貧血定義采用世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)：血細(xì)胞壓積男性<39%、女性<36%，輸血患者往往是年老和女性患者、GI出血率更高、慢性腎功不足和多支血管疾病更多、BMI較低。因基線血紅蛋白和血細(xì)胞壓積值較低，這些患者更易貧血，更多的患者已服用鈣通道阻滯劑或者ACE抑制劑、β阻滯劑服用較少。輸血患者操作情況也不同—從癥狀發(fā)作到第一次球囊擴(kuò)張時(shí)間更長(zhǎng)、操作時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)后TIMI血流0/2級(jí)發(fā)生率更高、操作成功率更低。