距離2019年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師綜合筆試考試越來越近，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理總結(jié)了鄉(xiāng)村助理醫(yī)師綜合筆試復(fù)習(xí)資料：腦蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷。

診斷

突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐和腦膜刺激征者，應(yīng)考慮為蛛網(wǎng)膜下腔出血。如進(jìn)行腰穿或腦CT掃描發(fā)現(xiàn)腦脊液或蛛網(wǎng)膜下腔出血即可確診。但是，在表現(xiàn)不典型時，容易漏診或誤診。如在老年患者發(fā)病或出血量不多時，其頭痛、嘔吐和腦膜刺激征常不明顯，此時主要靠腦CT掃描及腰穿檢查發(fā)現(xiàn)才能確診。

治療

一旦確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)積極控制出血和降低顱內(nèi)壓，防治動脈痙攣、內(nèi)科嚴(yán)重并發(fā)癥和再出血。同時，有條件者應(yīng)爭取監(jiān)護(hù)治療，密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。盡早進(jìn)行腦血管造影檢查。如發(fā)現(xiàn)動脈瘤或血管畸形，則應(yīng)積極進(jìn)行血管介入或手術(shù)治療。

1.一般處理患者要臥床休息4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。避免用力大小便，防止劇烈咳嗽等。煩躁不安者適當(dāng)應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥物，穩(wěn)定血壓，控制癲癇發(fā)作。去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定，力求平衡卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險和維持腦灌注壓之間的關(guān)系?？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。可腰穿放腦脊液，每次放出10ml，每周進(jìn)行2次，其可降低顱內(nèi)壓，減少頭痛，同時能快速減少腦脊液中的血液成分，降低正常顱壓腦積水的發(fā)生率。但是，腰穿放腦脊液時應(yīng)緩慢，因?yàn)轱B內(nèi)壓很高時，易發(fā)生腦疝。

2.脫水治療蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起顱內(nèi)壓升高及腦水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，這是本病的死亡原因之一。因此，應(yīng)積極地進(jìn)行脫水降低顱內(nèi)壓治療。①藥物治療主要應(yīng)用甘露醇、呋塞米（速尿）、人血白蛋白等進(jìn)行脫水。②手術(shù)治療如藥物脫水治療效果不佳并有腦疝發(fā)生的可能，應(yīng)行顳下減壓術(shù)和腦室引流，以挽救患者的生命。

3.止血及防治再出血以5～11天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動脈瘤初次出血后的24小時內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時累計(jì)為19%.臨床表現(xiàn)為，在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。蛛網(wǎng)膜下腔出血后的再出血，容易危及生命，所以止血治療和再出血的防治較為重要。

4.防治動脈痙攣及腦梗死通常發(fā)生在出血后第1～2周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識障礙，這是腦血管痙攣所致缺血性腦梗死引起的，腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現(xiàn)。因此，應(yīng)積極防治動脈痙攣。主要應(yīng)用尼莫地平（又稱硝苯甲氧乙基異丙啶），是選擇性作用于腦血管平滑肌的鈣拮抗劑。

5.治療腦積水1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷。發(fā)生急性阻塞性腦積水者，應(yīng)積極進(jìn)行腦室穿刺引流和沖洗，清除凝血塊，同時加強(qiáng)應(yīng)用脫水劑。

6.病因治療腦血管造影發(fā)現(xiàn)病因者，應(yīng)積極針對性治療，不僅能緩解病情，還能防止復(fù)發(fā)。動脈瘤或動靜脈畸形者，在造影的同時可進(jìn)行血管內(nèi)介入性栓塞治療，必要時再進(jìn)行手術(shù)切除治療。

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