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附件1
傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表
姓 名 | 性 別 | 民 族 | 照 片 粘 貼 處 | |||||||||||
出 生 年 月 | 考核申報地區(qū) | 戶籍所在地 | ||||||||||||
跟師學習時間 | 年 月 至 年 月 | 現(xiàn)從事主要職業(yè) | ||||||||||||
學 歷 | 學位 | 身份證號碼 | ||||||||||||
單位名稱 | ||||||||||||||
通訊地址及郵政編碼 | ||||||||||||||
本人檔案存放單位、 地址及郵政編碼 | ||||||||||||||
聯(lián)系電話(手機) | 傳真 | 電子郵件地址 | ||||||||||||
個 人 簡 歷 | ||||||||||||||
起止年月 | 學習（工作）單位 | 肄 畢 業(yè) 結(jié) | ||||||||||||
指導老師 姓 名 | 指導老師 單 位 | |||||||||||||
指 導 老 師 職 稱 | 指導老師 工作年限 | |||||||||||||
指 導 老 師 聯(lián) 系 電 話 | 指導老師 通訊地址 | |||||||||||||
指 導 老 師 醫(yī)師資格證書編碼 | 指導老師 身份證號碼 | |||||||||||||
指導老師主要學術(shù)思想、臨床經(jīng)驗和學術(shù)專長 | ||||||||||||||
指 導 老 師 意 見 | 簽 名： 年 月 日 | |||||||||||||
核準指導老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見 | 印 章 年 月 日 | |||||||||||||
各市州中醫(yī)藥行政部門復核意見 | 印 章 年 月 日 | |||||||||||||
省級中醫(yī)藥管理部門審核意見 | 印 章 年 月 日 | |||||||||||||
1．一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。
2．表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
3．相片一律粘貼一寸近期白底免冠正面半身照。
4．個人簡歷應從小學寫起。
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