臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能之右輸尿管結(jié)石

[病例摘要]

男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月

3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來(lái)我院就診，腹平片未見(jiàn)異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來(lái)，食欲及大便正常。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日

查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+），叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。

化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，電解質(zhì)無(wú)異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見(jiàn)結(jié)石影，右輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.2-1.5cm.左腎未見(jiàn)明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。

[分析]

一、診斷及診斷依據(jù)（10分）

（一）診斷

1.右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石） 2.右腎積水，腎功能輕度受損

（二）診斷依據(jù)

1.右側(cè)腰痛，活動(dòng)后血尿，既往疑有“痛風(fēng)”病史

2. 右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

3. B超及IVP所見(jiàn)：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.

二、鑒別診斷（5 分）

1.輸尿管腫瘤 2.闌尾炎 3.尿路感染

三、進(jìn)一步檢查（4 分）

1.CT檢查 2.輸尿管鏡檢查

四、治療原則（3分）

1.碎石治療或輸尿管切開(kāi)取石

2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施